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药物临床试验受试者筛选入选表-青岛大学附属医院.DOCVIP

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  • 2019-07-07 发布于天津
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药物临床试验受试者筛选入选表-青岛大学附属医院.DOC

    青岛大学附属医院国家药物临床试验机构器械临床试验受试者筛选入选表试验方案名称试验方案编号研究中心号专业组主要研究者受试者编号受试者姓名缩写筛选日期受试者签署日期年月日是否入选受试者入组随机号筛选失败原因研究者签字是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否审核签字日期第页共页

    青岛大学附属医院国家药物临床试验机构 器械临床试验受试者筛选入选表 试验方案名称： 试验方案编号： 研究中心号/专业组： 主要研究者： 受试者编号 受试者姓名缩写 筛选日期 受试者签署ICF日期 （年/月/日） 是否 入选 受试者入组 随机号 筛选失败原因 研究者签字 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是

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