现代临床思维培养 胡国亮，宋光辉主编.pdfVIP

一 、 内 科 咳嗽、气促 、下肢水肿 、酸中毒 病历摘要 患者男性， 岁，广州市人 ，住院号 ，因反复咳嗽，咳痰 年余 ，气促 年 ， 下肢水肿 天入院。 患者 年前始，反复咳嗽，咳痰，痰稀薄，痰量不多，于秋冬季节发作较频 ，先后多 次在当地诊治，症状缓解，但易反复。 年前开始 出现气促心悸 ，开始为劳力后气促，或上 楼气促，休息后缓解，以后发展到静息状态下也感气促。服氨茶碱、全特灵等药物气促可减 轻 。 天前因受凉感 冒，咳嗽咳痰增加，痰黄稠难咳，伴体温 ℃左右，气促加重，并出 现双下肢水肿，神志不清，谵妄，家人送我院急诊而收入院。无夜间阵发性呼吸困难，无大 咯血，无胸痛。食欲欠佳，进食时间因气促而延长，大小便无异常，睡眠一般。 既往无肝炎、肾炎、结核等病史，无外伤、手术及药物过敏史。嗜烟 多年 ，每天 支 。 体检： 次／分， 次／分， 。发育正常，营养一般，神志模 糊 ，谵妄 ，脸色潮红，口唇发绀 ，皮肤温暖，巩膜无黄染，球结膜淤血水肿 ，双瞳孔直径 ，等圆等大，对光反射存在 。全身浅表淋 巴结未触及，颈软，气管居中，甲状腺不大， 颈静脉怒张 ，肝颈征 （ ）。桶形胸，叩诊过清音，肺下界下移，两肺呼吸音减弱，呼气延 长，双肺布满干啰音，左下肺可闻湿啰音。心率 次 ／分 ，心律 整齐 ，剑 突下 心搏 明显 ，三 尖瓣听诊区可闻 级收缩期杂音 ，性质柔和 ，吹风样 ；腹软，剑突下无压痛 ，肝右肋下 可触及 ，质中，无触痛，脾肋下未触及 ，无移动性浊音。脊柱四肢无畸形，双下肢凹陷 性水肿，生理反射存在，未引出病理性神经反射。 实验室检查： 血常规 ：血红蛋 白 ，红细胞 ，白细胞 。分类 ：中性 ，淋 巴 ，血 小 板 尿 常 规（ ），大便常规（ ）。 ，血钾 ，血 糖 ，血尿素氮 ，血肌 酐 ，二氧化碳结合力 肝 功 能 ： ，总 蛋 白 ，白蛋 白 ，球 蛋 白 心电图：电轴 ，顺时钟转位 ， 胸片：肺透亮度增高，肺纹理粗乱，肋骨平举，横膈下降，平十二后肋；左下肺野见模 糊阴影；右下肺动脉干扩张，横径 血气分析： ， ， ，标 准 讨 论 实习医生 ：本例 的病情特 点：①老年男性， 岁；② 吸烟史 多年 ；③ 咳嗽，咳痰 ， 本次住院痰黄增多；④气促 ，下肢水肿 ；⑤体检 ：神志模糊 ，有肺部感染表现 ，肺气肿征 ， 体循环淤血表现 ； 血气分析：酸 中毒，低氧，二氧化碳潴留； 实验室检查 ：血 白细胞数 升高，中性粒细胞 ，转氨酶升高； 心 电图示右心室肥大 ，电轴右偏 ，肺性 波 ； 胸片：左下肺炎症 ；肺气肿征 ；右下肺动脉干扩张 。 实习医生 ：根据患者的病情特点，考虑是：①左下叶肺炎；②慢性支气管炎，阻塞性 肺气肿，肺源性心脏病 ，呼吸衰竭 。 教师 ：该病人基础病是什么 ？阻塞性肺气肿如何分型 ？肺心病为哪一期 ？呼吸衰竭哪一 型 ？ 实习医生 ：根据 患者 的特 点 ，有吸烟史 ，反复咳嗽及肺气肿 ，基础病是慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 肺源性心脏病 ，肺气肿属支气管炎型 ，在此基础