医院危急值质控分析.docxVIP

心血管肾内科上半年危急值质控分析报告成都航天医院 王兴纯 2016年上半年心血管肾内科《危急值信息统计表》 统计时间：2015年12月26日至2016年06月25日 大 项目 血常规 凝血功 能 肾功 电解质 心肌酶 肝 功 ALT 其他类 动脉血气分析 临床微生物类 无菌部位 标本细菌 培养 合计 (次) 子项 冃 全 血 白 细 胞 血 小 板 血 红 蛋 n 含 量 凝 血 酶 原 时 间 P T 纤 维 蛋 门 原 FI B 尿 素 肌 钾 钠 氯 肌 酸 激 酶 同 工 酶 血 清 肌 钙 蛋 白 I 肌 红 蛋 n 脑 钠 肽 BN P 丙 氨 酸 氨 基 转 移 酶 葡 萄 糖 血 淀 粉 酶 抗 HI V 抗 体 P H PCO 2 HCO 3 耐甲氧西 林金黄色 葡萄球菌 (MRSA) 耐 万 古 素 肠 球 菌 多重 耐药 的鲍 曼不 动杆 菌 jfn 液 养 阳 性 骨 髓 培 养 阳 性 脑 脊 液 培 养 阳 性 报告 数量 5 2 2 1 1 5 0 2 0 6 4 6 7 1 3 0 4 4 0 0 3 1 4 1 0 17 18 17 0 0 0 4 0 0 271 报告 量占 比 % 10.3% 5.5% 31.0% 9. 6% 16.2% 1. 1 % 5. 5% 19.2% 0. 0% 1.5% 100.0 % 据《心血管肾病科2016年上半年危急值信息统计表》中信息数据，现将上半年危急值监测情况分析总结如下： 一、一般分析： 1、2016年上半年共计收治病人1224人次，共出现危急值271项次，危急值发生率为22.14%,这与我科收治危重病人情况相符, 系我科病人主要髙风险环节之一，须持续加强该项工作的管控，定期分析总结，查找管理中出现的相关问题，及时拟定整改措施，并 督导落实，以保证医疗质量与安全。 2、从2016年上半年我科上述危急值统计表的数据可看出，收治病人所出现的危急值项目出现频次前五位排序情况：肾功能?血气 分析一心肌损伤因子一血液分析一电解质一凝血功能，这与我科收治的病种排序相符合。其中无一例BNP危急值，原因与我院设 计＞5000pg/n）l为危急值不合理有关，且5月之前无BNP危急值项目。 3、 我科系心血管肾内科，慢性肾功能不全的患者多需复查，故而肾功能危急值占第一位。 4、 基于我科系内科定点集中收治五保户部门，其中这类患者70%左右为“COPD”病人，故而我科危急值中血气分析占比很大的比例， 本上半年占比19. 2%，另外为了评估有些患者是否需要呼吸机治疗和治疗效果，故需要动态监测血气分析，并根据监测结果实时调整 治疗方案。 5、 我科收治的患者中心力衰竭、心肌梗塞等疾病占较大比例，故而心肌损伤因子排名第三位，原因： 1） 凡考虑急性冠脉综合症（特别是急性心肌梗死）的病人需要动态监测肌钙蛋白、心肌酶等变化曲线，评估治疗效果。 2） 严重感染容易导致心肌损伤而出现该项危急值，今年收治的重症感染病人病人增加、因此也是该项危急值出现频次靠前的原因。 1、 登记缺陷： 1） 部分登记内容字迹过于潦草，建议医务人员填写时字迹尽量工整清楚。 2） 部分医生登记时间明显延后，甚至极个别医生有漏登记现象 3） 部分医生项目登记不全 2、 处置（主要指医嘱内容）及记录缺陷： 1） 部分危急值处置措施及记录不及时、内容过于简单。 2） 极个别记录不规范 部分举例如下： 序 号 住院号 危急值 处理医嘱的及时性 处理记录及时性、内容  1 187658 血 ALT1314 u/L 及时 处理措施内容仅为“保肝” 2 188700 BNP5000pg/ml 及时 处理措滋内容仅为“利尿” 3 189336 Myo1000ng/ml 无 处理内容“随访” 4 190192 CTNT43. 92ng/ml 正确、及时 处理内容“转院” 3、复查缺陷：部分医生未及时复查。 三、整改措施： 1、结合我科通过积极开展指尖血糖监测，有效地降低了相关危急值项目的出现率，第一时间获取结果并得以相应处理，从而有效地 降低了相关危急值的出现率，亦提高了医疗质量保证了医疗安全。故下一步我科可向院方申请，拟新开床旁冠脉三项、脑钠肽等检测， 进一步提升我科危重患者床旁快速监测的能力和范围，使相关诊疗更加及时有效，进一步提升我科危重症救治能力，保障医疗质量与 安全。 2、根据病情需要，合理化安排相关危急值相关的随访频率，在确保规范诊疗、患者安全的同时适当延长如肝功、肾功等随访复查的 间隔时间，可一定程度上减少危急值的发现率; 加强抗感染、合理使用抗菌药物的培训; 4、强化“危急值”意识，及时登记、处理（医生接到报告后5分钟），及时复查，下一步建议书写“解除危急值病程记录”。 5、 继续强化“三基三严”，反复加