医疗机构校验申请书 (空表).doc

PAGE 申请号： 申请日期： 医疗机构校验申请书 医疗机构（公章） 填表日期 年 月 日 楚雄州卫生局制 填 写 说 明 = 1 \* Arabic 1. 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时使用。 2.本申请表可从《楚雄州卫生局卫生监督信息网》上下载使用；网址： 3.填写本表前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理； 4. 附表14-2医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 5. 附表14-2录属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 6. 表14-2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 7. 附表14-2服务对象 填写要求同4。 8. 附表14-2法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人 姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 9. 附表14-3在每项空格中填写相应项目的人数。 10. 附表14-3管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 11. 附表14-3康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、 物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 12. 附表14-4普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 13. 附表14-5出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 14. 附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医闻费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 15．附表14-5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 16．附表14-5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 （一）医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它 （ ） 录属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属（9）其它 （ ） 主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（ ） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□ 男□ 女□ 主要负责人 姓名 性别□ 男□ 女□ 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 m2 建筑 面积 m2 建筑面积中 业务用房面积 m2 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注 （三）仪 器 设 备 情 况 名 称 数量 名 称 数量 （1）伽玛刀 （10）Y—照相机 （2）核磁共振成像仪（MRI） （11）体外循环机 （3）全身CT （12）腹腔镜（手术用） （4）头部OT （13）碎石机 （5）钴—60治疗机 （14）彩色多普勒成像仪 （6）加速器 （15）自动生化分析仪（10万元以上） （7）500mA X光机 （16）血液透析机 （8）800mA X光机 （17）环氧乙烷消毒设备 （9）1000mA 以上X光机 普通设备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。 （四）人 员 情 况 职工 总数： 其中卫生 技术人员数： 其他技术 人员数： 行政后勤 人员数： 中医 医生 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 助理医师 西医 医生 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师