肺保护性通气策略分析.ppt

肺保护性通气策略Lung Protective-VentilationStrategy 背景 麻醉医生工作包括：各种肺的管理（健康—ALI/ARDS） 机械通气：对健康肺给予非生理通气（较大潮气量）会引起呼吸机相关肺损伤（VILI），即使给予保护性通气也可能会引起亚临床的VILI 非心脏手术后肺部并发症发生率2.7% 肺部并发症：增加死亡率、治疗费用与住院时间 恰当的管理可预防或减轻VILI MECHANICAL VENTILATION Biochemical Injury Biophysical Injury - Shear - Overdistension - ? Intrathoracic Pressure - ? Alveolar-Capillary permeability - ? Cardiac Output - ? Organ Perfusion Distal Organs M ? MSOF (Slutsky Tremblay, 1998) Neutrophils Cytokines, Proteases, Singlet O-, Complement Bacteria 呼吸机相关肺损伤（VILI) Am J Respir Crit Care Med 1998;157:294-323 normal lungs 5 min of 45 cm H2O 20 min of 45 cm H2O 预防VILI通气策略 小潮气量： PEEP、 Pplat≤30 允许性高碳酸血症：pH值7.20 最低的 FIO2 间断使用复张手法 潮气量 6-8 ml/ kg预计体重（PBW)而非实际体重 传统认为大潮气量10 ml/ kg可预防肺不张，小潮气量易发生肺不张 大潮气量会出现呼吸机诱发肺损伤（VILI),而低潮气量6 ml/ kg配合肺复张手法与适当的PEEP可有效预防与治疗肺不张 预防VILI通气策略 小潮气量： PEEP、 Pplat≤30 允许性高碳酸血症：pH值7.20 最低的 FIO2 间断使用复张手法 肺复张手法 间断应用较高气道压膨肺后给予一个适当的压力维持肺泡处于开放状态. 不同方法 Minerva Anestesiologica 2010 （ 76）1 -6 肺复张手法 Sustained inflation (控制性肺膨胀) : Ppeak 45 cmH2O 40” PCV: Ppeak45 cmH20 2’ I:E 1:2 PEEP 16 ，RR 8/min Am J Respir Crit Care Med 2000;161:A48 PEEP20 - 40 cm H2O? PC of 20 cm H2O Rate 10/min, I:E 1:1 1/2 - 2 min Crit Care Med 2000 (April) PEEP递增法 Sedated paralyzed 40 cm H2O 40 s. PEEP 5–10 cm H2O Vt 6 ml/kg PEEP -lower inflexion point of p–v curve+ 2 cm H2O Vt 6 ml/kg 4 min. 4 min 2 min Am J Respir Crit Care Med 2006, 174:268-278 PaO2 + PaCO2≥400 mm Hg ( FiO2 = 1.0) 肺复张手法 最恰当方法：尚未达成一致 常用方法：PIP 40 cm H2O 30”-2’，后给予最佳PEEP维持肺泡处于复张状态 肺复张手法 PEEP Titration: from 25 cm H2O, decrease by 2 cm H2O, each level for 4 min,-- PaO2 +PaCO2 ＜380 mm Hg. Vt 4–5 ml/kg. detecting the lowest PEEP maintaining PaO2 + PaCO2≥400 mm Hg (optimum PEEP) repeat recruitment maneuver ventilated at the optimum PEEP level. Am J Respir Crit Care Med 2006, 174:268-278 肺复张手法 PaO2 + PaCO2≥400 mm