抗生素的经验性治疗.pptVIP

经验性使用抗生素 重症医学科施艳花 抗感染治疗的昨天今天与明天 抗感染治疗的昨天今天与明天 ● 半个世纪后的今天，抗感染治疗没有变得越来越简单而是恰恰相反，人类抗感染治疗面临新的和更为严重的挑战 抗生素时代感染仍是人类健康的威胁 Ongoing bacterial proliferation and inflammation selection of drug-resistant microorganisms Adequate antimicrobial treatment Inadequate antimicrobial treatment Mortality Decreased Increased Importance of Adequate and Appropriate Antimicrobial Treatment Effect of Early Administration of Antibiotics on Outcomes Variable 总计 4 h内给抗生素 4h 后给抗生素 校正的OR p Value 30-天死亡率 12.0 11.6 12.7 0.85 .005 住院死亡率 7.0 6.8 7.4 0.85 .03 住院时间5天 的百分率 43.3 42.1 45.1 0.90 .003 30天再入院率 13.4 13.1 13.9 0.95 .34 Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44 脓毒症低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者： 存活率 79.9% 脓毒症低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6% 早期有效的抗生素治疗: 6h黄金时间 Crit Care Med 2006; 34:1589–1596 Mortality risk time 7 早期治疗的重要性 在得到细菌学资料前进行早期充分抗感染治疗，可以改善病死率 Adapted from Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685 抗感染经验性治疗的不可替代性 临床抗感染治疗的终极目标应是根据病原体选择高度针对性和敏感性的抗生素，称为目标治疗，为此各种快速诊断手段层次不穷 · · · · · · 但是因为各种原因（时效性、灵敏度、特异性、混合性等）在临床实践中，不能总实现目标治疗，因此，抗生素的经验性治疗就成为最初治疗的基本手段。 某些感染在临床上甚至始终不能明确病原，则整个治疗过程只能是经验性的。 抗感染经验性治疗的不可替代性 任何感染，特别是中重度感染都必须尽早开始抗菌治疗。 但是临床微生物诊断技术相对落后，不可能在数小时内提供有意义的病原学诊断结果。 除了无污染的血液、脑脊液、及各种浆膜腔积液等穿刺液标本培养具有诊断特异性外，其他如痰、尿液等标本都易被污染，培养后结果特异性低，对抗抗生素指导价值少。 感染本身的复杂性和不确定性，为目标治疗带来困惑，为防治漏诊漏治，经验性抗菌治疗成为临床的现实选择。 抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则 诊断正确 评估病情、危险分层（重症感染注意病原体背景，院内感染不等于重症感染） 感染部位 评估可能的病原体 评估耐药病原体 抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则 首先要确定是不是存在感染 对于很多临床表现类似感染的非感染疾病（病毒感染、肺栓塞、充血性心衰、结核病、哮喘、自身免疫性疾病等）也可能接受抗生素治疗。 但是有很多重症 同时要分析患者疾病的严重程度与感染的是否相关性，因为感染的严重程度也是抗生素选择的重要因素。 感染的诊断依据 临床表现：感染的全身中毒症状： 畏寒、发热、皮疹等 实验室常规检查：血常规：WBC、DC 影像学检查：X-RAY、B超 病原学检查：染色、培养 血清学检查：抗原或抗体检测 危重病人：临床表现、WBC+DC 不典型 快速诊断方法 PCT CRP 内毒素 G实验 GM实验 分子诊断技术 PCT临床意义 细菌感染/脓毒症诊断及严重程度判断 脓毒症治疗效果监测及预后评估 抗生素的有效管理 细菌感染诊断及严重程度判断 脓毒性休克 严重脓毒症 系统性感染(脓毒症) 局部感染 正常值 PCT的浓度随感染的扩散和感染严重程度的加重而升高 抗生素经验性治疗必须遵循的