护理.文书写规范幻灯片.pptVIP

10、如遇转科、转床、出院、死亡，红笔、蓝笔、铅笔三勾需划完整。 11、严格执行医嘱查对制度。医嘱须班班进行查对，查对医嘱者用红笔签名于最后一条医嘱“查对查”一格内。每周应进行总查对。 12、医嘱本应保持整洁完整，用完后须在科室保存3年，以备查考。 长期医嘱本格式见表3-1。 临时医嘱本格式见表3-2。 长期医嘱本格式见表3-3。 临时医嘱本格式见表3-4。 三、格式 四、示例 1、医嘱本打印要正规、清晰、无涂改、无刀刮字。 2、医嘱本“划勾栏”中红笔勾、蓝笔勾、铅笔勾三种勾位置正确完整。 3、医嘱本处理应及时、准确。 4、医嘱本上应有执行时间。 5、医嘱本上应有执行护士签名。 6、医嘱查对应及时，并有核对者签名。 7、医嘱本书写质量考评表见表3-5 五、质量考评 护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者，大中手术后的患者，病情发生变化需要监护的患者等，在住院期间护理过程的客观记录。 护理记录单 一、书写内容 2、记录内容 （1）楣栏内容：科别、病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号（或病案号）、入院日期、诊断。 （2）项目内容：记录日期和时间、生命体征、出入液量、基础护理、病情观察及护理措施、护士签名等。 1、护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、护理记录应当使用蓝黑笔书写。 3、如遇转科，护理记录单应连续写。 一、书写要求 4.表格日期、时间格式: 采取24小时制记录。 上午08:00 中午12:00 午夜00:00 凌晨01:00。 第一页填写年、月、日，几时几分; 转天或转页记录月、日，几时几分; 其他只记录几时几分。 意识： “1”示清醒，“2”示嗜睡，“3”示意识模糊，“4”示昏迷，“5” 示浅昏迷，“6” 示深昏迷，“7”示谵妄状态。 5 6 体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、书写测得的数据，不需要填写数据单位。 “出入量”栏：①入量。单位为毫升(ml)，入量项目：包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。②出量。单位为毫升(ml)，出量项目：包括尿、大便、呕吐物、引流物等，需要时在“病情观察及措施”栏内写明其颜色及性状。 8 7 “吸氧”栏：单位为升/分（L/min），根据实际情况在相应栏内填入数值。不需要填写数据单位，并在“病情观察及措施”栏内记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 9 “皮肤情况”栏：“1”示压疮，“2”示出血点，“3”示破损，“4”示水肿，“5”示其他（超出前述列出的4种情况者，填写在此处）。 “管路护理”栏：“1”示深静脉置管，“2”示清浅静脉置管，“3”示留置尿管，“4”示留置胃管，“5”示胸腔闭式引流管，“6”示其他（超出前述列出的4种情况者，填写在此处）。 10 11、预留的“空格”栏：可根据各专科疾病及护理情况确定记录内容。 12、“病情观察及措施”栏： ①简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 ②特护、病危患者每班有病情小结并签班次及全名，签班次的顺序为日班-晚班-夜班。格式为：病情小结完后另起一行空两格签班次，护士签名签在“护士签名”栏内。 ③记录应体现专科护理特点。例如外科手术患者的麻醉方式、手术名称、术中简况、患者返回病室时间、术后病情、伤口情况、引流情况等，或内科呼吸衰竭、心力衰竭患者入监护室的原因等。 13、“护士签名”栏：同一护士同一班次签名可在首尾签全名，中间用箭头连接。 三、格式 四、示例 护理记录单格式见表4-1。 护理记录单格式见表4-2 1、眉栏和底栏栏项目填写完整、正确、无空白、漏项。 2、护理记录无论日间工是夜间均应当使用蓝黑笔书写。 3、护理记录单页面清洁、整洁、字迹清晰，内容无涂改。 4、时间记录具体到小时、分钟。记录时间真实，符合逻辑。 5、遵医嘱或病情变化，及时观察、准确记录生命体征。 6、准确记录出入液量。 7、准确记录各种引流液的色、质、量和管道通畅情况。 五、质量考评 8、根据医嘱要求按时完成各项基础护理措施，频次符合要求。 9、病情变化及时记录，护理措施及效果与实际相符，记录内容客观，无主观臆断语言。 10、护理记录内容应体现相应专科的特点和重点，正确运用医学术语。 11、护士签名应签署全名，清晰可辨。 12、抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，注明补记时间并签名。 13、护理记录单书写质量考评见表4-3。 注 意 点 ： 1.危急患者抢救结束后， 6小时内据实补记。 2. 护理记录单可根据病情交替选择使用，页码顺记。 3.危重症患者在住院期间转科，转入和转出科室都应记录病情及实际的转入转出时间，页码顺延。 谢谢大家！ 感谢您的观看！ 节约