2019年医院管理感染手册.docVIP

PAGE 1 22 - 院感染管理 医院感染控制方案 根据《医院感染管理办法》制定本院的医院感染控制方案。 1、建立健全三级感染监控组织，明确各级组织的任务与要求。 一级是医院感染监控组织的领导机构，即业务院长领导下的感染管理委员会，由医院感染管理办、医疗部、护理部、临床科室、消毒供应室、手术室、检验科、药剂科、后勤处、医技科室负责人组成。 二级机构是具体负责医院感染预防控制的管理和业务工作的职能部门，即医院感染管理办，由部门主管、专职人员、兼职检验师、兼职临床药师组成。 三级机构即各科室的医院感染监控小组，由科主任、护士长、本科室监控医生、监控护士组成。 2、确定工作目标与标准，以医院感染控制零缺陷为目标。医院感染率、医院感染漏报率、法定传染病上报率、感染病例使用抗生素前菌检率、百张处方抗生素使用率等执行二级甲等医院感染管理标准，医院消毒卫生标准。 3、预防与控制：制定管理制度、防控措施及重点环节工作流程。 4、加强专业知识与相关技能的培训，制定培训计划，确定各类人员的培训内容。 5、加强监督管理：三级监控组织认真履行工作职责，依据管理制度、防控措施和工作流程严格进行分级管理，并将考核结果纳入医疗质量管理。 医院感染监控组织及其任务见下图。 业务院长 业务院长 感染管理领导决策机构 全面负责医院感染管理全面负责医院感染管理感染管理委员会一级 感染管理领导决策机构 全面负责医院感染管理 全面负责医院感染管理 感染管理委员会 一级 制定计划完善制度措施 监督消毒隔离制度落实 制定计划完善制度措施 监督消毒隔离制度落实 知道消毒灭菌质量监测 监督抗菌药物使用管理 协调控制微生物学监测 收集分析整理监测资料 实施专业教育专题研究 参与消毒药械使用管理 二级感染管理办 二级 感染管理办 三级医院感染各项监测登记 监测资料收集保管上报执行各种隔离预防措施 落实抗菌药物使用规定科室感染管理小组 三级 医院感染各项监测登记 监测资料收集保管上报 执行各种隔离预防措施 落实抗菌药物使用规定 科室感染管理小组 第二节 各级组织与人员工作职责 医院感染管理委员会领导小组 组长: 屈新忠 成员: 岳亚飞 高新玲 雍晓华 吴水泉 朱明安 苏华梅 史曼杏 金伶俐 马新莲 夏淑华 杨建侠 刘 佳 杨晓婕 胡 伟 李 群 王新平 白晓琴 一、医院感染管理委员会工作职责 1、认真贯彻医院感染管理方面的法律、法规及技术规范、标准，对本院的医院感染管理各项工作制度进行审核确定并监督实施。 2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 3、研究并确定本院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 4、研究并确定本院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 5、对本院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件时的应急控制预案进行审核确定。 6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 7、根据本院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 8、其他有关医院感染的重要事宜。 二、医院感染管理办公室工作职责 1、参照医院感染管理方面的法律、法规及技术规范、标准，制定医院感染管理的各项制度、工作计划，并上报医院感染管理委员会审核确定。 2、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 3、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 4、对医院感染发生状况进行调查和统计分析，并向医疗机构负责人报告。 5、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。 6、对传染病的医院感染控制工作提供指导。 7、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。 8、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。 9、对医务人员预防和控制医院感染进行培训。 10、参与抗菌药物临床应用的管理工作。 11、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。 12、组织开展医院感染预防与控制方面的工作。 13、完成医院感染委员会或医疗机构负责人交办的其他工作任务。 三、科室医院感染监控小组工作职责 1、全面负责本科室的医院感染管理工作，根据本院的医院感染管理制度，结合本科医院感染的特点，制定科室的相关管理制度和防控措施，并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 3、对医院感染病例按要求登记、上报