医疗保险全部课件-第5章-中国的医疗保险制度.pptVIP

2.5参保人员医疗待遇 具体医疗待遇以上海市为例进行分析。参保人员门诊急诊（含家庭病床）、住院（含急诊室留院观察）发生的符合规定的费用按以下比例支付： 不同年龄层人员 住院报销比例 门诊报销比例 70周岁以上 70% 50% 60-70岁 60% 50% 18-60 50% 门诊急诊费累计超过1000以上部分50% 中小学生和婴幼儿 50% 50% 注：参保人员门诊在社区卫生服务中心（或一级医疗机构）就医，可以报销60% 对城居保医疗服务的管理参照城职工医保，具体办法由试点城市劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门制定。 下面以上海为例进行分析： 参保人员持《社会保障卡》（或者医疗保险卡）、《上海市基本医疗保险门急诊就医记录册》及相关凭证就医 中小学生和婴幼儿到定点社区服务中心就医，也可就近到二、三级医疗机构就医 中小学生和婴幼儿以外的其他参保人员到全市定点社区服务中心就医，需转诊的，先办理转诊后到二、三级医疗机构就医。急诊和住院可以到全市任何医保定点医疗机构就医 2.6 医疗服务管理 三　中国农村医疗保障制度及改革 本节内容： 中国农村合作医疗的历史沿革 新型农村合作医疗制度　 农村医疗救助 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理 定点医疗机构：是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构 定点医疗机构需具备的资格：经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点需具备的其他条件： 1.2.6 医疗服务管理 定义：定点零售药店是指经统筹地区劳动保障行政部门资格审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。 定点零售药店必须具备的条件： 持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格； 遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量； 严格执行国家、省、市规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格； 具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力； 能保证营业时间内至少有一名药师在岗，营业人员经培训合格； 严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。 1.2.6 定点零售药店 1.3　补充医疗保险概述 一、补充医疗保险概念 广义： 医疗保障体系中，基本医疗保险以外的其他保险形式均可认为是补充医疗保险。 狭义：  指单位或特定人群，根据自己的经济收入水平和疾病的严重程度，自愿参加的一种辅助医疗保险，是对社会医疗保险的一个有益的补充。 （二）补充医疗保险的特征 1.保险性 2.补充性 3.自愿性 4.多样性 二、补充医疗保险制度建立的必要性及其作用 （一）必要性 1.基本医疗保险的实施提出了发展补充医疗保险的需求 2.经济发展、收入分化、医疗技术进步条件下的多层次医疗需求 3.医疗消费与医疗保险的特殊性 4.特殊人群的医疗需求 （二）作用 1.有利于提高医疗保障水平 2.有利于增进职工对企业的凝聚力、向心力 3.鼓励健康储蓄，有利于引导合理消费 4.有助于医疗保险制度改革的深化 5.在满足高层次医疗需求的同时，促进医疗高科技发展 三、补充医疗保险建立的原则 1.自愿性原 2.针对性原则 3.客观性原则和衔接性原则 4.补充性原则 5.动态变化性原则 6.多样性原则 四、补充医疗保险实施的范围 1.基本医疗保险所设定的起付线以下，封顶线以上部分的费用以及共付线段中由个人支付的费用(费用空间衔接) 2.基本医疗保险没有覆盖的医疗卫生服务 3.与基本医疗保险覆盖的不同质量或档次的医疗卫生服务（特殊服务的医疗消费衔接） 泰康保险：住院补贴和因疾病引起的营养、交通和误工费等额外经济支出 中国平安保险公司：医疗责任保险 中国太平洋保险公司：职工补充医疗保险，承保大额医疗保险费用 太平洋寿险：额外红利可用于社保起付线以下部分普通门诊费用的报销 第二节、补充医疗保险与基本医疗保险的关系 （一）联系 （二）区别 1.性质不同 2.作用不同 3.权利与义务关系不同 4.待遇水平不同 5.立法范畴不同 第三节 补充医疗保险形式 一、大额医疗费用保险 大额医疗费用保险（major medical expense insurance）是指医疗保险机构在基本医疗保险