住院赔偿申请书-友邦保险.DOC

友邦保险有限公司北京分公司 友邦保险有限公司 北京分公司201901版 收 件 盖 章团体保险金给付申请 收 件 盖 章 [填写说明：带*为必填项] 投保单位名称*： 保险合同编号：G□□□□□□□□□ 分支机构：□□□ 员工信息：姓名*： 被保险人编号： 年龄*: 岁 性别*:□男 □女; 联系电话*: ? ? 身份证/护照号码*: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 证件有效期*: ?? ? 出险人信息：与员工关系*:□本人 □子女 □配偶 □父母 姓名： ???????? 身份证/护照号码：???????????? ? ????? 证件有效期： 工作地点*： 职业*：????????? ?? ?? 申请人信息：与员工关系*:□本人 □子女 □配偶 □父母 □其他 姓名： 身份证/护照号码：?? ?? 证件有效期：??? ?? ??? 申请人电子邮箱: ????????????????????????????????????????申请人手机号码：???? ??????? ??? 注：关于本模块中“出险人/申请人的姓名、身份证/护照号码、证件有效期”三项填写规则：“与员工关系”勾选本人时，无需填写；勾选非本人时必需填写;出险人为子女且无身份证等证件号码时，出险人证件号码填写出生年月日、证件有效期无需填写。 理赔保险金领取银行账户信息（如已提供过领款银行账户且不需更新，则下列银行账户信息无需填写）： 账户户名： 银行全称： 银行 分行 支行/分理处。 账户帐号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 授权委托：申请人同意将本次理赔保险金支付到上述银行帐户,如发生领款账户的纠纷由申请人自行承担责任。 申请人（父母、配偶及成年子女）签名： 日期 ： 员工签名： 日期 ：???? ??????? 注：身故案件理赔保险金支付银行帐户信息请在《身故保险金受益人身份确认表》中填写。 索赔信息：申请类型*：□ 门(急)诊 □ 意外医疗 □ 住院 □ 生育/牙科 □ 重大疾病 □ 残疾 □ 身故 □ 其它 发生时间* 就诊医院/事故地点* 疾病诊断/事故原因* 收据原件张数* 收据总金额* 起始时间 年 月 日 结束时间 年 月 日 意外事故说明（因意外事故出险时为必填项目，请简述出险时间、地点、原因及经过）： 出险时间或首诊日期： ，出险地点或首诊医院： ，医生诊断： ， 原因与经过： ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????