病案质量管理之病程记录ppt课件.ppt

* 某年-03-01 09:00 查房记录 今日查房，患者未诉明显心慌心累，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无冷汗淋漓，无腹痛腹泻等不适，饮食睡眠一般，大小便正常，舌质暗红，苔薄，脉结代。神清，精神一般，两颧潮红，口唇微绀，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心界增大，心率88次/分，律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣区可闻及4级吹风样杂音。腹软无压痛，双下肢无水肿。昨日复查血常规示WBC 8.25×109/L，GR 78.7%；复查肝功能示白蛋白 28.4g/L。今日继续予以吸氧、活血益气、补液等对症，密切观察患者病情变化。 * 2014-03-02 10:00 查房记录 今日查房，患者未诉明显心慌心累，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无冷汗淋漓，无腹痛腹泻等不适，饮食睡眠一般，大小便正常，舌质暗红，苔薄，脉结代。神清，精神一般，两颧潮红，口唇微绀，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心界增大，心率84次/分，律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣区可闻及4级吹风样杂音。腹软无压痛，双下肢无水肿。患者病情缓解，要求出院，经请示上级医师，准予今日好转出院。嘱患者注意休息，清淡饮食，避风寒，忌烟酒。必要时上级医院进一步诊治。门诊随诊，如有不适及时就诊。 * 会诊单 申请医师： 患者既往有冠心病史，入院后辅助检查胸片示：心影增大；心脏彩超示：三尖瓣关闭不全（中-重），左心房长大；心电图示：快速心房纤颤，不完全右束支传导阻滞。复查心电图示：窦性心律不齐，心肌缺血。请贵科会诊协助治疗。 会诊医师： 病史敬悉，目前考虑冠心病，建立转内科进一步治疗。 * 该病历中值得注意的地方 外科（首诊医师）： 询问收集不详细（无心慌、心累），既往冠心病治疗情况未记录； 查体不认真（ 两颧及面颊潮红）； 查体值得怀疑或技术需提高（心尖博动正常，心浊音界正常，心脏杂音）； 遗漏重要记录：麻醉医师查看病员记录； 治疗目的不明确：会诊目的（会诊单的记录、转科记录） * 外科主治医师： 查房后的诊疗指示无分析（胸片、心脏彩超、心电图结果结合患者情况对治疗有无影响；会诊目的等）。 内科会诊医师： 未作病史补充收集； 未查体或不认真或未作记录； 未明确转科治疗目的。 * 内科住院医师： 病史记录不准确（因心慌、心累转科）； 诊断不详细（心功能评估诊断） 治疗目的不明确； “病危医嘱”值得商榷（外科为二级护理）； 病程记录主要未做到主次分明，主要症状体征改善（心功能）、心电监护的显示记录。 * 内科上级医师： 病程记录反映指导作用不明显。 * 建议 认真对待 不要过分依赖模板 认真审阅 加强沟通 达到自我提升 THANK YOU 病案质量管理之病程记录 基本要求 及时性 内容完整性 准确性 真实性 规范性 几个必须记录 有症状（变化）必须记录 有体征（变化）必须记录 有辅助检查结果必须记录 有医嘱必须记录 * 几个必须报告 院感 传染病 药物、食物过敏 * 几个须注意的 医疗与护理记录一致性 辅助检查报告单与病程记录（DR）的吻合性 病程记录与体温单吻合性 病程记录前后照应、严谨性 * 具体书写要求 及时性 入院前三天有连续病程记录，术后三天有连续病程记录。 对危重患者应当根据病情变化随时记录。每天至少一次，记录时间应具体到分钟。 * 对病重患者，至少两天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者至少三天记录一次病程记录。 对病情稳定的慢性病患者至少五天记录一次病程记录。 * 内容完整性 新的症状、体征： 主要症状改善、无变化、加重； 主要体征改善、无变化、加重。 * 辅助检查： 按照与疾病相关程度顺序描述，先描述重要阳性结果、并分析，重要阴性结果也要分析。一般阴性结果也要记录，多可一起记录如：血常规、尿常规、心电图正常。 * 治疗调整：一定要写清楚为什么。 宣教、解释、告知（实习生不能解释、告知）。 继续观察内容。 * 准确性（思想性）