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大脑皮质 丘脑 前脑基底核 SCS 被盖外侧背核 脊髓刺激激活胆碱能性上升性网状激活系统的可能途径 电刺激治疗PVS 二、深部脑刺激(中脑网状结构及丘脑非特异性核) Katayama(1991)治疗8例PVS，4例脱离PVS， 对照组11例全部无变化。 持续性植物状态(persistent vegetative state PVS) 主要内容 定义 命名 临床表现 病因 病理及病理生理 诊断标准 鉴别诊断 预后 治疗 PVS的定义 美国Multi-Society Task Force of PVS 1994年提出的PVS定义： 患者完全失去对自身及周围环境的认知，有睡眠-醒觉周期，丘脑下部及脑干的自主功能完全或部分保存。 根据英国牛津字典: Vegetate(植物似生长)的词意是：过着一种仅仅是躯体的生存，而缺乏智能或社交活动的生活。(1704) Vegetative(植物似的)的词意是：一种能够生长或发育，但缺乏感觉和思维的有机体。(1764) PVS的临床表现 睁眼若视，貌似清醒，但无任何意识活动，无自发语言，也不能理解别人的语言，不能执行指令，有不规则的睡眠-醒觉周期，对疼痛刺激无定位反应，各种脑干反射存在，可有眼球浮动或出现不持续的眼球追物动作，大小便失禁。 PVS的病因 一、急性损伤 （一）外伤性 脑血管疾病 颅脑外伤 脑出血 产伤 脑梗塞 （二）非外伤性 蛛网膜下出血 缺氧缺血性脑病 中枢神经系统感染 心跳呼吸骤停 脑炎 长时间低血压 脑膜炎 呼吸系统疾病 脑脓肿 溺水 脑病 自缢 中毒 PVS的病因 二、退变及代谢性疾病 (一)成人 Alzheimer病 多梗塞性痴呆 Creutzfeldt-Jakob病 巴金森氏病 (二)儿童 神经节苷脂沉积病 肾上腺白质营养不良 三、发育畸形 先天性脑积水 小头畸形 6国的PVS估计患病率 国家 患病率* 估 计 方 法 来源# 英国 27 根据1 500例PVS/55 500 000计算 1 荷兰 6.7 根据100例PVS/15 000 000计算 2 以色列 5.6 根据8年134例外伤后PVS/4 500 000计算 3 (17例/年的发病率加上8例仍处于PVS/年) 法国 14.2 根据人口普查483例PVS/34 000 000计算 4 日本 24.7 根据人口普查37例PVS/1 500 000计算 5 美国 60~100 根据15 000~25 000例PVS/249 975 000计算 6 56 根据1 400 000例住疗养所的病人中有1%PVS推算 7 168 根据1 400 000例住疗养所的病人中有3%PVS推算 8 24(儿童) 根据250个神经儿科医生的问询推算 9 29(儿童) 根据加州的资料：847例PVS/29 760 000计算 10 * 每百万人口的患病人数 美国1990年人口普查为249 975 000人，其他国家或地区人口普查是根据1990年的资料。 #参与文献 PVS的病理改变 大脑皮质 皮质下白质 丘脑 意识的解剖及生理基础 意识包括： 一、意识的内容—认知，即大脑皮质的高级活动， 包括记忆、思维、定向、言语及视听等感 觉的行为反应。 二、意识的开关系统—醒觉，主要指脑干网状结 构中的上升激活系统。 网状结构上行非特异性投射系统 网状皮质纤维 间脑网状结构 脑干网状结构 一级感觉皮质 二级感觉皮质 联络皮质 联络皮质 旁边缘联络皮质 后 下丘脑 海马 杏仁核 前脑基底部 丘脑 板内核 网状核 联络核 边缘核 感觉传递核 嘴侧桥脑及中脑网状结构 中缝嘴侧复合体 脚桥核 外传递 内传递 nTS nTS 感 觉 脊髓 Glu 不明递质 Ach 上升性丘 脑醒觉通路 内感受器 Ach 内感受器 HA 丘脑外上升性醒觉通路 人类认知与醒觉机制假设示意图 SHT NE Ach乙酰胆碱 NE去甲上腺素 5HT血清素 HA组织胺 Glu谷氨酸 nTS孤束核 nPB傍臂核 八种植物状态诊断标准的比较 1 2 3 4 5 6 7 8 自动或刺激睁眼 + + + + + 5/8 有睡眠/醒觉周期 + + + + + + 6/8 无随意运动 + + + + + + + + 8/8 不能理解或表达语言 + + + + + + + 7/8 对自身及周围缺乏认知 + + + 3/8 不能执行指令 + + + + + 5