小儿麻醉 细说ppt课件.ppt

* （七）麻醉维持 麻醉维持药物选择 吸入为主： 七氟醚：2%～3% 异氟醚：1%～2% 笑气 静脉为主： 丙泊酚：6-8mg/kg/h 瑞芬太尼：6-12μg/kg/h(>2岁) 短效肌松药：阿曲库铵，万可松，罗库溴铵间断推注 麻醉维持期通气策略 压控和容控 呼吸频率 潮气量 气道压 通气的监测 气道湿化 死腔 通气回路 麻醉机选择 压控和容控 容量控制通气：设定潮气量、呼吸频率和吸呼比。一般用于体重10Kg 以上的小儿。使用时应特别注意气道压力变化，以免造成压力伤。 压力控制通气：设定吸气压力，呼吸频率和吸呼比。体重10Kg 以下的小儿常用定压型呼吸模式，尤其是气道阻力较高的患儿更适合选用此模式，以避免气压伤。但通气量常受到气道顺应性改变的影响，因此，应常注意通气是否不足或过度。 注意要点——气道压（Paw）和通气量（ PetCO2 ） 潮气量、气道压和呼吸频率 潮气量和通气量：潮气量6～10 ml／kg，分钟通气量100～200 ml／kg。 吸气压力：吸气峰压一般维持在12～20cmH2O，最大不得超过30cmH2O； 呼吸频率和吸呼时间比值：呼吸频率一般调整至18～25 次／分，吸呼时间比值为1:1.5，新生儿可调至1:1； 吸入氧浓度（FiO2）：根据患儿不同病情调节，一般主张FiO2 0.8～1.0时间不超过6 小时，FiO20.6～0.8 时间不超过12～24 小时； 通气的监测 潮气量和通气量的监测是最基本的监测指标，术中应随时注意其数值的变化，尤其在气道阻力发生变化时； 机械通气时，气道压力的监测是必备的指标，尤其在定容呼吸模式时，检测气道压力可避免气压伤； 呼气末二氧化碳分压（PetCO2）是一个能实时反映通气是否良好的指标，应为小儿气管插管麻醉时常规的监测项目。新生儿和早产儿PetCO2 和PaCO2 的差值较大，必要时应测定PaCO2； 脉搏血氧饱和度（SpO2）反映机体的氧合情况，与吸入氧浓度密切相关，间接反映通气的情况。 气道湿化 原因：吸入气体未经鼻粘膜的湿润加温直接进入气道和肺，长时间导致气道水分丢失，气道和肺损伤，增加术后上呼吸道感染和肺炎的发生率 措施：呼吸管路中增加滤器，保持呼吸道湿润 注意：选择适用于小儿的滤器，减少死腔量 死腔量 “Y”型接头至气管导管的上段或面罩或喉罩的空腔为绝对的无效死腔 该死腔的容积在成人可能微不足道，而在小儿尤其新生儿和婴儿，该死腔量甚至超过了患儿的潮气量，因此应尽可能地降低该死腔量，如避免选用过大的面罩，剪短外露的气管导管，去除直角型的弯接头等； 通气回路和新鲜气体流量 历史上使用的回路： Mapleson 系列回路 Bain 回路 现在常用的回路：循环式回路 原因：呼吸机的改进和麻醉方式的进步，使低流量和紧闭循环式麻醉在小儿麻醉中的应用越来越普遍。成人使用的循环式回路经过改良（减小螺纹管内径，使用小呼吸气囊）可以在小儿麻醉中安全使用 优点 减少手术室污染； 减少患儿水分和热量的丢失； 减少麻醉气体的浪费，使紧闭循环低流量麻醉成为可能； 与成人一样标准化的麻醉设备，使麻醉科医生均能熟练使用。 缺点：呼吸阻力 性能好的麻醉机活瓣阻力小，一般一岁以上小儿不管在控制或自主呼吸时，呼吸肌均有足够力量开启活瓣 在新生儿或婴儿，控制呼吸时的力量足以打开活瓣； 自主呼吸时，可能其呼吸肌力量不足以开启呼吸活瓣， 因此，自主呼吸时这些小儿使用循环回路，尤其在麻醉清醒拔管期自主呼吸恢复时，可换用无呼吸阻力或低阻力的呼吸回路。 小儿麻醉的麻醉机选择 目前绝大多数麻醉机都可以用于小儿，没必要有专用于小儿的麻醉机，即使是新生儿也可以使用循环式回路施行麻醉，但必须了解其性能： ①有精确给予小潮气量、高呼吸频率和压力控制模式的呼吸机 ②能连接特殊的小儿麻醉回路； ③用于小婴儿的麻醉机，最好具有补偿压缩容积的功能。 （八）麻醉恢复 拔管策略 拔管前须具备的条件： ①麻醉药作用已基本消退，无肌松药、麻醉性镇痛药的残余作用（麻醉下拔管者除外）； ②患儿已开始清醒，自主呼吸已恢复正常，已有自主的肢体活动，婴儿、新生儿应在清醒状态下拔管； ③咳嗽、吞咽反射已恢复正常； ④循环功能稳定，无低体温。 拔管操作方法 ①准备拔管时应先清除气管内、鼻腔、口腔及咽喉部的分泌物，气管内吸痰操作时间不宜过长，气管内吸痰后通气两次，适当鼓肺，防止肺不张 ②在完全清醒或一定麻醉深度时进行拔管，切忌在浅麻醉易诱发喉痉挛状态下拔管。 ③新生儿和婴儿应在清醒下拔管。对近期有上呼吸道感染的患儿宜采取深麻醉下拔管。 ④拔管前应充分吸氧，并做好再次插管的准备。 ⑤拔管后可给予面罩供氧，必要时需吸引口咽部的分泌物，但应避免反复吸引刺激。 ⑥拔管后避免或注意防止发生呕吐、返流和误吸。呕吐风险较高的手术拔管前可给予欧贝0.1mg