艾滋病附卡及HIV告知书-甘孜藏族自治州人民医院.DOCVIP

中华人民共和国传染病报告卡 卡片编号： 报卡类别： 1、 初次报告　　2、订正报告 患者姓名*： （患儿家长姓名： ） 身份证号： 性别*： 男 女 出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天） 工作单位： 联系电话： 病人属于*： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍 现住址（详填）*： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 患者职业*： 幼托儿童、 散居儿童、 学生（大中小学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 民工、 农民、 牧民、 渔（船） 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他（ ）、 不详 病例分类*：(1) 疑似病例、 临床诊断病例、 实验室确诊病例、 病原携带者 (2) 急性、 慢性（乙型肝炎、血吸虫病填写） 发病日期*： 年 月 日（病原携带者填初检日期或就诊时间） 诊断日期*： 年 月 日 时 死亡日期 ： 年 月 日 甲类传染病*： 鼠疫、 霍乱 乙类传染病*： 传染性非典型肺炎、 艾滋病、病毒性肝炎（ 甲型、 乙型、 丙型、 戍型、 未分型）、 脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、 登革热、 炭疽（ 肺炭疽、 皮肤炭疽、 未分型）、痢疾（ 细菌性、 阿米巴性）、肺结核（ 涂阳、 仅培阳、 菌阴、 未痰检）、伤寒（ 伤寒、 副伤寒）、 流行性脑脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、 猩红热、 布鲁氏菌病、 淋病、梅毒（ Ⅰ期、 Ⅱ期、 Ⅲ期、 胎传、 隐性）、 钩端螺旋体病、 血吸虫病、 疟疾（ 间日疟、 恶性疟、 未分型） 丙类传染病*： 流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒 黑热病、 包虫病、 丝虫病， 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、□手足口病 其他法定管理以及重点监测传染病*：□非淋菌性尿道炎□尖锐湿疣□生殖器疱疹□水痘□肝吸虫病□生殖道沙眼衣原体感染□恙虫病□森林脑炎□结核性胸膜炎□人感染猪链球菌□人粒细胞无形体病□不明原因肺炎□不明原因□发热伴血小板减少综合症□急性驰缓性麻痹（AFP） 订正病名： 退卡原因： 报告单位： 联系电话： 报告医生： 填卡日期*： 年 月 日 备注： 传染病报告艾滋病填写附卡 注意保密 患者姓名：_______________ （患儿家长姓名：_________________ ）民族： ______________族 婚姻状况： □未婚 □已婚有配偶 □离异或丧偶 □不详 文化程度： □文盲 □小学 □初中 □高中或中专 □大专及以上 户籍地址： ________ 省 ________市 ________ 县________ 乡(镇、街道)__________ 村______ (门牌号) 身份证号： 电话号码： 疾病名称： □艾滋病病毒感染 □艾滋病 梅毒（□I期 □II期 □III期 □胎传 □隐性） □淋病 生殖道沙