外科感染新版ppt课件.ppt

第六节 外科应用抗菌药的原则 抗生素、磺胺的发明与应用在医学史上具有划时代意义。 随着新抗菌药物的不断问世，滥用现象与招致的种种副作用已相当严重。 外科感染不同于内科感染，常需要外科处理，一味依赖抗生素，不但感染无法控制，还将招致耐药菌群的产生、菌群失衡以及其他毒副作用。 抗菌药物不能取代外科处理，更不可依赖药物而忽视无菌操作，这是必须重视的一条外科原则。 (一)适应证 不是所有的外科感染都需应用抗生素。 化脓性感染中，有应用指征的是较严重的急性病变。 特异性感染如破伤风、气性坏疽、结核病等，则应选用有针对性的抗生素。 不是所有的手术都需要预防性使用抗生素。 继发感染可能性大的。 一旦继发感染后果严重的。 有效及合理的用药只需在麻醉开始时静脉滴人；如肌肉注射，则自术前 2 小时。如手术时间较长，术中还可追加一次剂量，一般均在术后24小时内停药。术前、术后漫长用药没有意义。 (二)药物的选择和使用经验性用药 微生物检验需要一定的时间，而药物的最佳疗效在感染的早期。为此需要“经验性用药”，特别对一些危重病人。 经验来自对有关感染的认识，包括本地区、本单位常见菌和药敏的动态。下列情况可供参考：①感染部位，②局部情况，③病情。 抗生素品种繁多，病原菌对药物治疗的反应可因病原菌株种属和耐药菌株的变化，而随时间、地区甚至单位的不同，而有差异，所以应强调根据细菌学检查与药物敏感试验选择合适的抗菌药物。 待药敏试验完成后，改经验性用药为有针对性的窄谱抗生素。 一般情况下，可单用者不联合；可用窄谱者不用广谱。 及时停药。 谢 谢 * * 何为外科感染？ SIRS 全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 感染引起的全身反应包括体温、呼吸、心率及白细胞计数方面的改变，上述反应并非感染所特有，亦可见于创伤、休克、胰腺炎等情况，实质上是各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放而引起的全身效应。即为全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)。 炎症反应的调控与失控 炎症是重要的防御反应，但又可对机体造成损害，炎症受到机体抗炎机制的控制。 细菌 毒素 组织破坏 炎症介质 炎症反应 SIRS MODS 全身炎症反应综合征 SIRS ?体温38℃或36℃ ?脉搏90次/分 ?呼吸急促20次/分或过度通气 ?白细胞计数1.2万或0.4万 或未成熟白细胞0.1% 病 因 导致全身性外科感染的原因是致病菌数量多、毒力强和(或)机体抗感染能力低下。 它常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如大面积烧伤创面感染、开放性骨折合并感染、急性弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等，但还有一些潜在的感染途径值得注意。 静脉导管感染catheter-related infection 静脉留置导管、尤其是中心静脉置管， 护理不慎或留置时间过长而污染，很易 成为病原菌直接侵入血液的途径。如形 成感染灶，可成为不断播散病菌或毒素 的来源。 肠源性感染 因正常粘膜上皮屏障功能受损， 导致肠道内的细菌或其毒素经淋巴或门静脉途径侵害机体， 称为细菌移位或内毒素移位，形成肠源性感染， 这是导致休克继续发展和形成多器官功能障碍综合征的重要原因。 脓毒症 脓毒症(sepsis)是有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称 当脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等，则称为脓毒综合征(sepsis syndrome) 临床上将细菌侵入血液循环，血培养阳性，称为菌血症(bacteremia) 临床表现 脓毒症主要表现为： ①骤起寒战，继以高热可达40～4l℃，或低温，起病急，病情重，发展迅速； ②头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀，面色苍白或潮红、出冷汗。神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷； ③心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难； ④肝脾可肿大，严重者出现黄疽或皮下出血瘀斑等。 实验室检查 ①白细胞计数明显增高，一般常可达(20～30)×109/L以上，或降低、左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒； ②可有不同程度的酸中毒、氮质血症、溶血、尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，代谢失衡和肝、肾受损征象； ③寒战发热时抽血进行细菌培养，较易发现细菌。 诊 断 根据在原发感染灶的基础上出现典型脓毒症的临床表现进行综合分析，大致区分致病菌为革兰染色阳性或阴性杆菌。 细菌培养和药物敏感试验。 治 疗 全身性感染应用综合性治疗， 关键是处理原发感染灶。 1．原发感染