输血医疗文书的书写与管理ppt课件.pptxVIP

;输血医疗文书概念： 所有与临床用血相关的文字或信息记录 具体内容： 输血治疗知情同意书（含授权委托书） 输血病程记录：输血前评价、输血记录及输血疗效评估 输血不良反应的回报单、反馈单、分析总结 输血护理记录 相关检查报告表单（输血前检验及交叉配血回报单） ;;医院临床用血医疗文书管理制度;三、医师应当规范填写《输血治疗知情同意书》 1、在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署《输血治疗知情同意书》。 2、《输血治疗知情同意书》是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括自体、异体输血，患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份（血型、量、辐照或去白等特殊处理）、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 ; 3、患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经请示医务科（院总值班）批准后，可以立即实施输血治疗。 ;; 4、《输血治疗知情同意书》中须明确其他输血方式的选择权。 5、《输血治疗知情同意书》中可明确同意输血次数。;四、《临床用血申请单》由主治医师以上职称人员填写申请，并根据备血量，要有各级审批签字。 1、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 ------《医疗机构临床用血管理办法》2012年------; 3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，填写《临床大量用血申请单》，科室主任（或治疗小组长）核准签发，送输血科主任审核后报医务部门批准（不是备案，不一定要科长本人签字），方可备血。 4、急诊急救输血、临床医师在合血单上注明“急诊”或“抢救”，并先口头向上级医师汇报申请，上级医师同意后进行急诊输血，抢救结束后按实际用血量在《临床用血申请单》或《临床大量用血申请单》上补填各级审批签字。 备注：1U全血=200ml, 1U红悬=100ml, 1U血浆=100ml;五、输血相关病程记录 1、输血前评估： 内容应包括用血疾病论断；患者症状、体征；最近检验结果（血红蛋白（HB), 血小板计数(PLT)等）；相关临床表现；计划输注品种、剂量；预计治疗后达到的效果及特殊注意事项等。 ;范例: 主治医师查房记录（输血前评估） ×年×月×日×时 今随XXX主治医师查房，患者诉耳鸣、纳差，活动即气促,困倦乏力。查体：T：36.6oC；P：84次/分；BP：130/70mmHg.贫血貌，…。血常规示HB72克/L,HCT0.22，…。XXX主治医师查房后认为：患者目前诊断为骨髓增生异常综合征（难治性贫血型）明确，有明显贫血缺氧症状,计划输注浓缩少白红细胞2U,以提高携氧能力,改善供氧。…患者老年,伴心肺功能不全,输血时应注意滴速,预防循环超负荷。遵执。 签名：XXX/XXX;五、输血相关病程记录 2、输血记录： 内容应包括输血起止时间；输注的血型、品种、剂量；输血前有无特殊用药；输血过程中患者一般情况、输血完成时间及有无输血不良反应。记录应由经治医师或值班人员在输血完毕6小时内完成。;范例： 输血记录 ×年×月×日×时 患者于17∶30-19∶30输注同型浓缩少白红细胞2U,（血袋号×××）,输注前无特殊用药,患者输血过程中感觉良好,无明显心慌气促情况,血液顺利输注完毕,未发生输血不良反应。输血后患者自感贫血症状有所改善。拟定明日复查血常规，了解HB变化情况。 签名：XXX;五、输血相关病程记录 3、输血疗效评估： 经治医师应当结合临床症状和复查检验结果对本次输血治疗效果进行评价，记入病历，包括症状、体征、血色素是否有改善，评估有无继续输血指征等。。（输血治疗后24小时内进行复查）。对无效输注应寻找原因，避免再次无效输注，同时要求报告输血科。在原因查找有困难时可请输血科协作寻找。;范例： 输血疗效评价 ×年×月×日×时 患者于昨日输注浓缩少白红细胞2单位，今日复查血常规，HB达83克