外科患者的营养支持ppt课件.pptVIP

* * （二）PN的要求和制剂 1．营养液的基本要求 其中含有七大营养物质：碳水化合物、脂肪、氨基酸、电解质、维生素、微量元素和水。提供足够的能量、保持机体正氮平衡是PN支持的关键。 一般要求： ①每日应能供给氮0.2～0.24g/kg，热量167～188kJ/kg（40～45kcal/kg），氮和热量之比为1g∶(628～837)kJ［1g∶(150～200kcal)］； ②含有适量的电解质、维生素和微量元素； * * ③钾与氮的比例为5mmol∶1g，镁与氮的比例为1mmol∶1g，磷量为每4184kJ（1000kcal）供磷5～8mmol； ④氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分利用，不致作为热量被浪费掉。 ⑤在较长时间的不用脂肪乳剂的肠外营养治疗的过程中，应定期补充脂肪乳剂，以防发生必需脂肪酸的缺乏； ⑥补充胰岛素以防应用高浓度的葡萄糖后发生高血糖。 * * 2．PN制剂 （1）葡萄糖：葡萄糖是PN的主要能源物质，来源丰富，价格低廉，机体所有的组织、器官都能利用葡萄糖能量。但机体利用葡萄糖的能力有限，为4mg/min·kg。如单纯用其作为热量来源，主要的代谢产物是丙酮酸和乳酸，而且血清中胰岛素水平可以是正常人饭后的4倍，游离脂肪酸和酮体减少。所以如过量或过快输入可能导致高血糖、糖尿，甚至出现高渗性非酮性昏迷；葡萄糖如与脂肪乳剂共同作为热量来源，则上述情况可避免。此外，应激状态下机体利用葡萄糖的能力下降，多余的糖将转化为脂肪沉积在器官内，形成脂肪肝。高浓度（25%或50%）的葡萄糖液输注时对静脉壁的刺激很大，不宜经周围静脉补给，故目前PN不用单一的葡萄糖能源。 * * （2）脂肪乳剂：是PN的一种重要能源。脂肪乳剂按其脂肪酸碳链长度分为长链甘油三酯（LCT）及中链甘油三酯（MCT）两种，LCT内含有人体必需脂肪酸（EAA）；MCT内不含EAA，其在体内代谢较LCT快，极少沉积在组织、器官内，但大量输入后可发生毒性反应。临床应用时，常由其提供30%～50%的热量，10%脂肪乳剂溶液含热量4.18kJ（1kcal）/ml，且为等渗，可经由周围静脉输入。脂肪乳剂安全无毒，在应激状态时其氧化率不变，甚至加快。单独输注时须注意速度要慢，开始时每分钟1ml，500ml需5～6小时输完。输注速度太快可致胸闷、心悸或发热反应。通常比较普遍使用的是LCT。对于特殊患者（如肝功能不良）临床上常将MCT与 LCT 合用，重量比为1∶1。 * * （3）复方氨基酸溶液： 是PN的唯一氮源，分平衡型和非平衡型两类。平衡型氨基酸溶液含EAA 8种、NEAA 8～12种，其组成符合人体合成代谢的需要，适用于大多数患者。特殊氨基酸溶液配方成分不同，专用于不同的疾病。例如适用于肝病的制剂中含BCAA较多，含芳香氨基酸较少；用于肾病的制剂主要是8种EAA，NEAA仅含精氨酸、组氨酸；用于严重创伤或危重病人的制剂含更多的BCAA或含谷氨酰胺二肽等。 * * （4）维生素：常用的复合维生素制剂含有9～13种维生素，每支注射液的含量即是正常人每日的基本需要量。 （5）微量元素：也是复方注射液，每支含锌、铜、铁、锰、铬、碘等多种微量元素，每日1支即可。如果缺铬可引起糖尿病、神经病变及抗感染能力下降；锌缺乏可发生皮炎。 * * （6）水和电解质：每天水的入量以2000ml、尿量以1000ml为基础计算。成人主要需要的电解质有钠、钾、氯、钙、镁、磷。镁的补充用25%硫酸镁。磷在合成代谢及能量代谢中发挥重要作用，磷的补充常用有机磷制剂甘油磷酸钠，含磷10mmol；其他电解质按常规补给。 * * （三）全营养混合液（total nutrient admixture，TNA 其优点是： ①混合后高浓度葡萄糖被稀释，使经周围静脉输注成为可能； ②由于脂肪乳剂被稀释，避免了其单独输注容易造成输入过快的不良反应； ③全封闭的输注系统大大减少了污染的机会，使用更安全。 * * 1．TNA的配制原则：（1）氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的容量之比为2∶1∶1，或1∶1∶1，或2∶1∶0.5；（2）总容量应大于1.5L；（3）混合液中葡萄糖的最终浓度为10%～20%，以利于混合液的稳定。 2．TNA的配制程序：（1）将所有一价、二价、三价电解质及微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入氨基酸或葡萄糖液中；（2）磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中；（3）脂溶性维生素加入脂肪乳剂中；（4）将含有添加物的氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂分别经3L袋的3个输入口同时注入；（5）配制应不间断地一次完成，并不断加以摇动使之均匀混合。也可采用先加入葡萄糖液，继而加入电解质、微量元素、维生素，最后加入脂肪乳剂混合的方法。 * * 3．TNA配制的注意事项： （1）糖尿病患者应限制葡萄糖