血管活性药物在感染性休克中的应用ppt课件.ppt

* VASST试验根据Scr分层的病死率 Intensive Care Med. 2010. 36(1): 83-91 P=0.01 160/155 53/53 62/68 82/97 25/24 N 28天病死率 * VASST试验Risk层效果 Intensive Care Med. 2010. 36(1): 83-91 NE AVP P=0.007 * 联合使用NE和AVP 前瞻性对照研究：28天病死率无差异 使用AVP可减少NE剂量 Intensive Care Med. 2010. 36(1): 57-65 前瞻性对照研究：副作用无差异 * NE较DA安全 合并急性肾损伤：小剂量AVP联合NE较单用NE更具优势 较轻的感染性休克：小剂量AVP联合NE较单用NE有一定优势 小剂量AVP可减少NE使用剂量 潜在的加重微循环障碍的风险、血压回升 ≠ 休克逆转 缩血管药物 * 缩血管药物：用法用量 充分补液、MAP未达标、CVP不高时使用 去甲肾上腺素（NE） NE 0.3mg/kg + NS定容至50ml 1ml/h（0.1μg/kg.min）起始，每10min调节1次 多巴胺（DA） DA 3mg/kg + NS定容至50ml 2ml/h（2μg/kg.min）起始，每10min调节1次，最大20ml/h 血管加压素（AVP），配合去甲肾上腺素使用 垂体后叶素 30U + NS定容至50ml 1ml/h（0.01U/min）起始，每10min调节1次，最大3ml/h * 扩血管药物：阿托品类药物 无RCT 历史对照研究：充分补液后使用阿托品类药物 爆发性流行性脑膜炎病死率 1955-1959年：66.9% 1965-1971年：12.4% 中毒性菌痢病死率 1958年之前：20-30% 1965-1971年：0.5% Resuscitation. 1983. 10(3): 149-51 * 扩血管药物：硝酸甘油 Crit Care Med. 2010. 38(1): 93-100 硝酸甘油组 N=35 安慰剂组 N=35 P 小微血管平均血流指数 2.71 2.71 0.80 中微血管平均血流指数 3.00 2,86 0.21 大微血管平均血流指数 3.00 3.00 0.06 病死率 34.3% 14.2% 0.09 RCT， 感染性休克实现血流动力学复苏后 * 扩血管药物 阿托品类药物： 有一定效果但需要更多的依据 充分补液后试用 山莨菪碱：10-20mg iv，每10min一次，直至阿托品化或休克缓解 硝酸甘油： 不支持改善微循环，增加病死率风险 * 感染性休克的特征：有效循环容量锐减、组织灌注不足 感染性休克的本质：氧输送不足、氧耗增加  感染性休克的治疗：抗感染治疗、缓解失控的炎症、增加氧输送并降低氧耗 缩血管药物的应用：潜在的加重微循环障碍的风险、血压回升 ≠ 休克逆转 推荐充分补液后MAP未达标且CVP不高时使用 NE较DA安全 小剂量AVP联合NE在某些情况下具有一定优势 扩血管药物的应用：阿托品类药有一定效果但需要更多依据，充分补液后试用 小结 * 谢 谢 血管活性药物在感染性休克中的应用 四川大学华西医院感染性疾病中心 马元吉 2012年5月11日 * 内容 相关概念、发病机制 病理生理及临床表现 血管活性药物的应用 缩血管药物的应用 扩血管药物的应用 * 相关概念 感染（Infection） 全身炎症反应综合征（SIRS） 体温 心率 呼吸频率/PaCO2 白细胞水平 脓毒症（Sepsis） Infection→SIRS 严重脓毒症（Severe Sepsis） Sepsis＋器官功能障碍/组织灌注不良/低血压 脓毒性休克（Septic Shock） Severe Sepsis＋充分液体复苏后仍持续低血压 多器官功能不全综合征（MODS） * 活性氧 蛋白水解酶 促炎介质—TNF，IL-1，IL-8 TXA2，PGI2，LTs，PAF