合理性评价病历检查表(心内科).docxVIP

合理性评价病历检查表（心血管介入） 参照指南、临床路径、教课书相关内容，还有本次检查病历发现的一些问题, 在省二院李处长已制定的新表基础上提出，请参考。 一、 诊疗方案 1 ?诊断排序不合理：如第一诊断为冠心病不稳定性心绞痛，第二诊断为高 血压病3级（很高危）。 2?选取鉴别诊断病种不恰当：如不稳定性心绞痛应与急性心肌梗死、急性肺 栓塞、主动脉夹层、心脏神经症鉴别；急性心肌梗死与急性肺栓塞、主动脉夹层 鉴别。 二、 合理检查 1 ?检查时机不合理：如接触病人10分钟内完成心电图检查；急性心肌梗死 患者应每H至少一份心电图检查明确患者心电图演变，并指导用药；入院后尽快 完成肌钙蛋白等化验和心脏彩超等检查；必要时尽早行冠状动脉造影及冠脉接入 治疗。 2?检查报告中出现危急值而未进行报告、处理、复查。 检查漏做等其他错误 三、 合理用药 ㈠、抗血小板药物应用： 1、 适应证： ⑴无适应证全扣 ⑵急性冠脉综合征：诊断符合《2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗 指南》或《2012非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南》诊断标准的急性 心肌梗死及不稳定性心绞痛。 ⑶稳定性心绞痛：符合《慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南》稳定性心绞痛诊 断标准的患者。 2、 初选药物： ⑴阿司兀林：对于冠心病患者，建议长期口服阿司兀林，如为稳定性心绞痛 同时有阿司匹林禁忌症者，可选择P2Y12受体拮抗剂 ⑵P2Y12受体拮抗剂：包括氯毗格雷、替格瑞洛等，急性冠脉综合征患者在 阿司匹林基础上合并应用P2Y12受体拮抗剂。 ⑶GP Ilb/IIIa受体拮抗剂：代表药物为替罗非班，对于急性冠脉综合征血 栓负荷较重时，可加用GP Ilb/IIIa受体拮抗剂联合抗血小板治疗。 3、 用药途径： ⑴阿司匹林及P2Y12受体拮抗剂为口服制剂。 ⑵GP llb/llla受体拮抗剂为静脉制剂，可静脉应用或经导管冠脉内给予。 4、 用药方法： ⑴对于急性冠脉综合征患者，给予阿司兀林300mg+替格瑞洛180mg/氯毗格 雷300mg负荷量，并给予阿司匹林lOOmg qd+替格瑞洛90mg tid/氯毗格雷75mg qdo ⑵急性冠脉综合征血栓负荷较重者，考虑给予GP Ilb/IIIa受体拮抗剂替罗 非班，应用方法参照该药物说明书，依据患者体重冠脉内给予负荷剂量后给予静 脉泵入维持量。 5、 更换药品指征与是否及时 更换指征：氯毗格雷抵抗或反应性低下时可考虑调整为替格瑞洛。 6、 疗程： ⑴急性冠脉综合征患者阿司兀林+P2Y12受体拮抗剂药物组合建议至少应用1 年，1年后可依据患者病情减至其中一种药物长期维持； ⑵GP Ilb/IIIa受体拮抗剂在血管成形术后维持泵入12-24小时，必要时可 延长应用时间，但不建议长期应用。 ㈡、抗凝药物应用： 1、 适应证： ⑴无适应证全扣 ⑵急性冠脉综合征：诊断符合《2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗 指南》或《2012非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南》诊断标准的急性 心肌梗死及不稳定性心绞痛。 2、 初选药物： 低分子肝素、肝素、比伐卢定。 3、 用药途径： ⑴低分子肝素可皮下注射液。 ⑵肝素可静脉内给予。 4、 用药方法： ⑴对于急性冠脉综合征患者可依据患者体重、出凝血情况给予不同剂型的低 分子肝素皮下注射ql2h。 ⑵急性冠脉综合征患者反复发作心绞痛患者可考虑给予肝素静脉泵入，具体 用法参照《2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》。 5、 更换药品指征与是否及时 更换指征：出血并发症、肝素相关血小板减低。 6、 疗程： 依据《2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》或《2012非ST段 抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南》指导用药疗程进行应用。 ㈢、质子泵抑制剂应用： 1、 适应证： ⑴无适应证全扣 ⑵应用双联抗血小板等刺激胃黏膜的药物，既往有胃部疾病、女性、高龄等 危险因素。 2、 初选药物： 雷贝拉哩、泮托拉哩、奥美拉哩等药物。 3、 用药途径： 口服或静脉 4、 用药方法： 有胃黏膜损伤风险的患者，依据上述药物的说明书给予口服或静脉质子泵抑 制剂治疗。 5、 更换药品指征与是否及时 更换指征：出现由于质子泵抑制剂和氯毗格雷联合应用引起的副反应时，应 酌情调整药物。 6、 疗程： 长期口服。 ㈢、中药注射剂 ⑴无指证：无 ⑵剂量、溶剂及剂量、滴速、次数：主要包括丹参多酚酸盐、注射用血栓通、 红花黄色素、大株红景天、杏茸氯化钠注射液等药物；均有明确要求，见药物说 明书 ⑶用药疗程：见药物说明书。 抗高血压药 抗高血压药 1、 适应证： ⑴无适应证全扣 ⑵高血压患者 2、 初选药物： ACE1/ARB类药物、CCB类药物、B受体阻滞剂、利尿剂。 3、 用药途径： 口服。 4、 用药方法： 冠心病合