认识休克,管理休克ppt课件.ppt

低血容量（内部或外部体液丢失所致） 、心源性因素（如急性心肌梗死、终末期心肌病、晚期心脏瓣膜病、心肌炎或心律失常）、梗阻（如肺栓塞、心脏压塞或张力性气胸）或分布因素（如炎性介质释放所致严重败血症或过敏反应）在一项包括1600余例休克患者的试验中，患者被随机分配接受多巴胺或去甲肾上腺素，62％的患者发生感染性休克，16％发生心源性休克，16％为低血容量性休克，4％为其他类型的分布性休克，2％为梗阻性休克。 * 抢救阶段的重点是实现与即时存活率相容的血压和心输出量，并实施挽救生命的措施来治疗休克的根本原因。优化阶段的重点是提高细胞氧利用度并监测心输出量、混合静脉血氧饱和度（SvO2）和乳酸水平。稳定阶段，目标是预防器官功能障碍，即使是在实现血液动力学稳定之后。组织氧供不再是关键问题，器官支持变得更为重要。最后（ 恢复）阶段，目标是使患者脱离血管活性药物，促进自发性多尿或通过使用利尿剂或超滤来引发液体消除，以实现液体负平衡。 早期，对休克患者而言，充足的血流动力学支持对预防器官功能不全恶化和衰竭至关重要。即使原因调查正在进行，也应该开始复苏。一旦确定原因，必须迅速纠正（例如控制出血、经皮冠状动脉介入治疗冠状动脉综合征、溶栓或取栓治疗大面积肺栓塞，对感染性休克给予抗生素和感染源控制）。 　　除非这种状态得到快速逆转，否则应插入动脉导管来监测动脉血压并采集血样，加上中央静脉导管用于输注液体和血管活性药物并引导液体疗法。休克的初始管理是以问题为导向的，因此不管造成休克的原因是什么，治疗目标同样是以问题为导向，虽然用于实现这些目标的具体治疗方法可能会有所不同。描述复苏重要组成部分的一种有用的助记符是VIP原则：通气（吸氧）、输液（液体复苏）和泵（给予血管活性药物）。 高乳酸血症与预后的关系 Shapiro N, et al, Serum Lactate as a Predictor of Mortality in Emergency Department Patients withInfection, Annals of Emergency Medicine, Volume 45, Issue 5 (May 2005), 524-528 乳酸清除率(6h)与严重感染的预后 Crit Care Med 2004; 32:1637–1642 混合静脉血氧饱和度（SvO2） 全身各部静脉血混合后的静脉血的氧饱和度 正常值：65 ～75% 意义：这是一个很好的将氧耗与氧输送都关联起来的临床指标，可反映： 全身组织的供氧情况 也可以反映心输出量 动脉血氧含量与机体氧耗量情况 ScvO2 作为EGDT的目标之一，ScvO2反映全身氧代谢状态，被广泛用于评估休克复苏的有效性 早期研究发现休克出现组织低灌注前SvO2已经下降 且液体复苏后ScvO2高于70％者病死率明显降低 提示组织缺氧时ScvO2降低，而液体复苏提高氧输送、组织缺氧改善后ScvO2升高 ?Systolic blood pressure 90 mm Hg ? 40 mm Hg fall from baseline systolic blood pressure ?? Oliguria 少尿?? Acute mental status changes 急性神志改变 SvO2 / ScvO2 混合/中央静脉血氧饱和度下降 Lacticacidemia ?高乳酸血症 休克诊断 休克的病因分类及血流动力学分类 病因分类 低血容量性休克 失血 创伤 烧伤 失液 感染性休克 心源性休克 神经源性休克 内分泌性休克 过敏性 梗阻性 创伤性 血流动力学分类 低血容量性休克 分布性休克 心源性休克 梗阻性休克 各种休克类型的占比 N Engl J Med 2013;369:1726-34. 在一项包括1600余例休克患者的随机研究中发现 62％的患者发生感染性休克 16％发生心源性休克 16％为低血容量性休克 4％为其他类型分布性休克 2％为梗阻性休克 休克治疗的四个阶段（问题为导向） 阶段重点 抢救阶段 优化阶段 稳定阶段 恢复阶段 获得最低程度可接受的血压 提供充足的氧利用度 提供器官支持 脱离血管活性药物 实施挽救生命的措施 优化心输出量、SvO2、乳酸 最小化并发症 实现液体负平衡 N Engl J Med 2013;369:1726-34. 休克患者的初始治疗 早期开始复苏，充足的血流动力学支持对预防器官功能不全恶化和衰竭至关重要 一旦确定原因，必须迅速纠正 不能快速逆转，则应插入动脉导管来监测动脉血压并采集血样，加上中央静脉导管用于输注液体和血管活性药物并引导液体疗法 Arterial hypotension Tachycardia Oliguria Alt