危重病医学重要临床进展ppt课件.ppt

* 照读 需要注意的是，上述氧合指数中PaO2的监测都是在机械通气参数呼气末正压/持续气道正压（PEEP/CPAP）不低于5?cmH2O的条件下测得的。当所在地海拔超过1000米时，须对PaO2/FiO2进行校正，校正后PaO2/FiO2=（PaO2/FiO2）×（所在地大气压值/760） * 按照，2011年国际脓毒症论坛的建议，可能丢sepsis的定义予以更新。原因是，过去的脓毒症诊断定义过于宽泛，疾病指向不够具体，不利于该疾病的诊断与治疗。 * 患者需大量晶体液复苏时，适当输注胶体液有可能减轻组织水肿等并发症，改善临床预后。新指南仍建议使用白蛋白，以满足临床应用胶体液时的需求） * * 支持治疗是维持器官功能、确保病因治疗、改善预后的重要手段。新指南未能提出新的治疗措施，取消2008版指南多项治疗措施的推荐： 新指南反对将HES用于液体复苏，而推荐晶体液作为首选 多巴胺具有的变时作用可能导致快速性心律失常，甚至增加病死率。新指南将去甲肾上腺素作为首选升压药物。仅对于没有快速性心律失常危险的心动过缓患者，推荐使用多巴胺 新指南建议，在输液和升压药物治疗后循环仍不稳定的患者使用糖皮质激素，首选为持续静脉输注，每日剂量不超过200 mg 强化胰岛素治疗时控制血糖水平不超过180 mg/dL(10mmol/L) 推荐首选肠内营养支持，强调病程早期低热卡营养支持； 不建议应用免疫调节或免疫增强治疗 新指南的变化 集束化治疗策略 3小时内完成 测定乳酸水平 应用抗生素前留取血培养 应用广谱抗生素 若出现低血压或乳酸 4 mmol/L，应给予晶体液30 mL/kg 6小时内完成 应用升压药物维持平均动脉压(MAP) ≥ 65 mmHg（若初始液体复苏治疗无法纠正低血压） 若经过容量复苏治疗后仍持续低血压（感染性休克）或初始乳酸水平 4 mmol/L (36 mg/dL)： 测定中心静脉压(CVP)(目标≥8mmHg) 测定中心静脉血氧饱和度(ScvO2) (目标≥70%) 如果初始乳酸水平升高，应重复测定乳酸(目标达正常) PAD 指南（ICU成人患者疼痛、躁动和谵妄管理的临床实践指南） 美国重症医学院（ACCM），美国重症医学会（SCCM）、美国健康体系药学家协会（ASHP）支持完成 得到美国胸科医师学院（ACCP）的认可，得到美国呼吸治疗学会（AARC）的支持 得到新西兰重症医学会（NZICS）审稿 Crit Care Med.?2013 Jan;41(1):263-306. doi: 10.1097/CCM.0b013e3182783b72. 疼 痛 对所有ICU患者应该定期进行疼痛评估 (1 b) 对能沟通的ICU患者优先使用行为疼痛尺度进行疼痛评估 (B) 对于ICU无法沟通的患者，BPS和CPOT是最有效和可靠的行为疼痛评估手段 生命体征只是评估疼痛的辅助指标，而不是唯一指标(2C) 预先使用止痛剂和(或)非药物治疗一些操作性疼痛 (1C) 静脉阿片类药物作为治疗非神经病理性疼痛的一线药物(1C) 建议合用非阿片类药物，直到单独应用 治疗神经病理性疼痛，除IV阿片类药物外，可口服卡马西平或卡巴咪嗪(1A) 建议腹主动脉手术患者用胸部硬膜外镇痛(1b)，而不是腰部 不建议对胸内或腹内非血管手术患者采用胸部硬膜外镇痛(O,B) 建议对外伤性肋骨骨折患者使用硬膜外镇痛(2b) PAD 指南 躁 动 建议ICU成人患者维持轻度镇静，除非临床禁忌(1b) RASS的和SAS是评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效和可靠的工具(b) 不建议脑功能客观监测方法作为监测非昏迷或非肌松患者镇静深度的主要方法(1b) 对使用神经肌肉阻断剂的患者建议使用脑功能客观监测以辅助主观性镇静评估 (2b) 建议使用EEG监测已知或怀疑癫痫成年患者的非惊厥性癫痫发作活动 或用于指导ICU颅内压增高成人患者应用抽搐抑制药(1 a) 使用每日镇静中断以滴定可能的最低镇静水平 (1 b) 使用镇静规范和清单便于ICU镇静管理(1b) 推荐对ICU插管和机械通气患者使用镇痛优先镇静策略 (2b) 对成人ICU机械通气患者使用非苯二氮卓类镇静(丙泊酚或右美托咪啶)，而不是苯二氮卓类(咪达唑仑或劳拉西泮)（2b） PAD 指南 PAD 指南 谵 妄 对ICU患者应常规进行谵妄评估(1b) CAM-ICU和 ICDSC是监测ICU患者谵妄的最有效和最可靠的手段(a) 让ICU患者尽可能的早期活动可以降低谵妄的发生率和持续时间 (1b) 不建议药物（氟哌啶醇、右美等）或药物+非药物预防 通过控制光线和噪音，集中患者的护理操作，减少晚上的刺激可以改善ICU患者睡眠(1c) 对ICU患者尽量避免使用卡巴拉汀减少谵妄的持续时间 (1b) 建议对有尖端扭转型室性心动过