危重患者液体管理pptppt课件.ppt

General Hospital of Ningxia Medical University 液体管理的评估指标 对待机体生理系统的支持不是一维的或者一次性的，而是循环往复持续不断的。 容量负荷试验–输液速度 确定一定时间内的输液量 没有硬性规定 使用输液泵 600 – 1000 ml/hr SSC指南 晶体液500 – 1000 ml/30 min 胶体液300 – 500 ml/30 min Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873 容量负荷试验-判断标准 每10分钟测定CVP ?CVP ? 2 mmHg 继续快速补液 ?CVP 2 – 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 ?CVP ? 5 mmHg 停止快速补液 每10分钟测定PAWP ?PAWP ? 3 mmHg 继续快速补液 ?PAWP 3 – 7 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 ?PAWP ? 7 mmHg 停止快速补液 CVP对容量负荷试验的反应 10 CVP (mmHg) 容量不足 容量足够 容量过多 General Hospital of Ningxia Medical University 三、如何进行液体管理 要不要补液 补什么 补多少 补多快 系统化 动态化 个体化 液体管理—系统化 输液量 输液速度 常规指标：心率、血压 、出入水量、尿量、皮肤温度、神志 平均动脉压（MAP） 中心静脉压（CVP） 肺动脉嵌压（PAWP） 心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等 血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV） 氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等 其他：血气分析 、血常规 、凝血功能 、电解质与肾功能监测等 ? 大量研究表明，由于PAWP和CVP是压力指标，受心脏顺应性、心脏瓣膜功能及胸腔内压力等多因素影响， PAWP和CVP不能准确反映心脏容量负荷 中心静脉压监测的意义在于： 液体负荷试验 持续测量对照 出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/h CVP和PAWP单个测量值价值不大，但在参考基线水平的基础上观察其动态变化有一定意义 危重病人管理的一个重要要求： Beside 液体管理—动态化 液体管理—动态化 推荐意见8：CVP 8-12mmHg、PAWP12- 15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目 标，但应连续、动态观察。（E级） n推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状 态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗 具有重要的临床意义。（C级） n推荐意见10：严重感染与感染性休克时应该动态 监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。 （C级） 严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南2006 中华医学会重症医学分会 要不要补液 诊断明确吗？ 循环灌注情况？ 并发症？ 限制性液体复苏VS积极复苏? 心肺功能如何？ 速度 先快后慢：液体复苏、直腿抬高试验 通道建设：深静脉导管 总体控制：24小时匀速，输液泵、输液工作站，避免APN班的冲击 补什么，补多少，补多快 全身体液量占作重的60％，细胞内液占体重40％，细胞外液占20％（其中包括细胞间液占体重的16％，血浆占体重的4％） 70kg的患者全身体液量（TBW） 42升 细胞内液（ICV）28升 细胞外液（ECV）14升 (细胞间液（IFV）11升 和血浆（PV）3升) 70kg体重患者失血500ml，该如何处理 5％GS：输注为输入水，全身分布，分布容积TBW，即5％GS将按3／42（PV/TBW）比例保留在血浆中。如要扩容500ml，要输注7000ml Ringers或0.9％NaCl，即含Na十晶体液。由于细胞膜作用，Na十溶液，主要分布在细胞外液，并按3／14（PV／ECV）的比例保留在血浆中。如果扩容500ml，要输注2300ml 白蛋白主要保留在血管内。1克的白蛋白可以吸附水分 14－15 ml。输 5％白蛋白 500ml（含有25g白蛋白），则可保留 375ml（