21.鼓胀（酒精性肝硬化腹水）中医诊疗方案.docVIP

PAGE 9 PAGE 6 鼓胀（酒精性肝硬化腹水）中医诊疗方案 （2018年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参照全国高等 HYPERLINK /search/topic/23 \t _blank 中医药院校教材《 HYPERLINK /search/topic/23 \t _blank 中医内科学》（张伯礼主编，中国中医药出版社2017年出版）[1]，《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见(2017)年》[2]拟定。 以腹部胀大如鼓、皮色苍黄、腹壁脉络暴露为主症。 初期腹部作胀，食后尤甚，叩之如鼓。继之腹部胀大如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突出。常伴有乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血表现，可见皮肤、巩膜黄染、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕等。 腹部超声检查可见腹水。 2.西医诊断标准 参考《酒精性肝病诊疗指南(2010年修订版)》[3]、《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[4]拟定。 （1）临床诊断 = 1 \* GB3 \* MERGEFORMAT ①有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20 g/d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量80g/d； = 2 \* GB3 \* MERGEFORMAT ②肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重，或新近出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表现。查体见腹壁静脉曲张及腹部膨隆等，移动性浊音阳性提示患者腹腔内液体1000ml，若阴性则不能排除腹水； = 3 \* GB3 \* MERGEFORMAT ③肝硬化影像学诊断：超声可以确定有无腹水及腹水量，初步判断来源、位置（肠间隙、下腹部等）以及作为穿刺定位。其次包括腹部CT和MRI检查； （2）腹水的分级标准 临床上根据腹水的量可分为1级（少量）、2级（中量）、3级（大量）。 1级或少量腹水：只有通过超声检查才能发现的腹水，患者一般无腹胀的表现，查体移动性浊音阴性；超声下腹水位于各个间隙，深度3cm； 2级或中量腹水：患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移 动性浊音阴/阳性；超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度3～10cm； 3级或大量腹水：患者腹胀明显，查体移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚至脐疝形成；超声下腹水占据全腹腔，中腹部被腹水填满，深度10cm。 （3）腹水的分型标准：根据腹水量、对利尿药物治疗应答反应、肾功能及伴 随全身疾病的情况，临床上大致可将腹水分为普通型肝硬化腹水和顽固（难治）型肝硬化腹水。 肝硬化顽固型腹水的推荐诊断标准：①限盐（4～6g/d）及强化利尿药物（螺内酯400mg/d 、呋塞米160mg/d）治疗至少1周或治疗性放腹水（每次 ＞5000ml），腹水无治疗应答反应（4d内体质量平均下降 ＜0.8kg/d，尿钠排泄少于50mEq/d；或已经控制的腹水4周内复发，腹水增加至少1级）；②出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应：如急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛等。 （二）证候诊断 参照《 HYPERLINK /search/topic/23 \t _blank 中医内科学》拟定[1]。 1.气滞湿阻证：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。 2.水湿困脾证：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。 3.水热蕴结证：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。 4.瘀结水留证：脘腹坚满，青筋显露，胁痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面颈胸臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫黯，或有紫斑，脉细涩。 5.阳虚水盛证：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈晄白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖、质紫、苔淡白，脉沉细无力。 6.阴虚水停证：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌质红绛少津、苔少或光剥，脉弦细数。 二、治疗方法 （一）辨证论治 1.气滞湿阻证 治法：疏肝理气，运脾利湿。 （1）推荐方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。常用药：柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、白芍、苍术、厚朴、陈皮、茯苓、猪苓。或具有同类功效的中成药。 （2）饮食疗法：饮食宜清淡，宜食易消化利湿类的食品，如冬瓜、薏米粥等。 2.水湿困脾证 治法：温中健脾，行气利水。 （1）推荐方药：实脾饮加减。白术、苍术、附子、干姜、厚朴、木香、草果、陈皮、连皮、茯苓、泽泻。或具有同类功效的中成药。 （2）饮食疗法：饮食宜清淡，宜食健脾利湿类的食品，如山药、扁豆、冬瓜、薏米粥等。