国产涉水产品生产能力审核申请表.docx

国产涉水产品生产企业生产能力审核申请表 产品名称 产品类别或型号 申请单位名称 法定代表人 申请单位地址 按照营业执照上注册地址写 邮编 生产单位名称 生产地址 联系人 联系电话 固定电话和手机 保证书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规 范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图） 和工艺生产而来，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负相 应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位/生产单位（公章）: 申请单位法定代表人（签字）: 年 月 日 所附资料 （一）产品材料及配方； （二）生产工艺简述及简图； （三）生产设备及检验设备清单；（四）产品标签（铭牌）、说明书； （五）需提供的与水接触主要材料的卫生安全合格证明（六）企业标准 （七）产品彩色照片 （八）生产厂区位置图 （九）生产车间平面布局图 （十）营业执照复印件 （十一）生产场地使用证明 （十二）委托采封样申请表 （十三）注册商标 申请者（签名）: 申请日期： 以下由省级卫生监督部门填写： 经核对，申报单位提交资料与上述申报一致，予以接收。 接收者（签字）： 接收日期： 年 月 日 材料一式两份，A4纸打印。除检验报告及官方证明文件外，材 料每页加盖公章。委托生产的需加盖被委托方的公章（双方单位，共 两个公章）o 材料参照以下要求准备： ?产品名称 写全称，包括：商标名通用名属性名三部分。如：XX牌饮水用XXXX管件。一 般只能用汉字对产品进行命名。英文字母缩写只能用括号标注于产品名称中，注 册商标除外。 ?产品类别 根据产品选择填写： 输配水设备 水处理材料 化学处理剂 ?产品材料及配方 根据具体产品按以下内容填报（可根据具体情况增减）： （一）管材和管件、密封止水材料。 1?材料成份（化学名及成份比例，以及主要原料质量等级）； 类型及规格； 适用范围（适用水压和供水类型）； ?使用年限。 （环氧涂塑管材需提供环氧粉末的安全合格证明） （二） 蓄水容器（如水箱等）。 ?材料成份（化学名及成份比例）； 防护材料成份（化学名及成份比例）； 使用方法； 4?板块、胶条、支架的材质及组装要求； ?材料的使用年限。 （三） 无负压供水设备、饮水机。 1?功能; .水流程图； 各主要处理单元与所用材料的名称、规格、用量、使用年限； 4?适用水质范围； 5?技术参数。 （无负压供水设备、饮水机需提供与水接触主要材料的卫生安全合格证明） （四）防护材料。 1?配方中的成份（化学名及成份比例）; 2?使用方法（含各组份配比、表干和实干时间，热固化涂料标注固化方法及 时间）； 3?有效存放时间； ?适用范围； ?使用年限。 （五） 水处理材料。 1?功能； 2?配方中的成份（化学名及成份比例）； ?适用范围； ?有效期。 （六） 化学处理剂。 1?功能; 配方中的成份（化学名及成份比例）； 适用范围； 4?有效期（消毒剂应当提交稳定性试验报告）； 5?技术参数（应当说明产品使用时最大投加量，以及相应的有毒有害杂质或 单体的含量）。 （七?一）水质处理器。 1?功能; 2.水处理工艺； 3?各主要处理单元与所用材料名称、规格、用量及使用年限； 适用水质范围； 5?额定总净水量、净水流量、工作压力或进水压力（反渗透和纳滤净水器应 当写明进水压力范围，软水机应当标明再生周期）； 6. A系列产品应当描述各产品外观差异，B系列应当描述各产品水处理部件 差异及技术参数； 7?大型设备应当标注重量、外观尺寸。 （七.二）水质处理器（饮用水消毒设备）。 1?功能; 2 ?饮用水消毒处理工艺； 3?各处理单元及所用材料名称、规格、使用年限； 适用水质范围。 （水质处理器需提供与水接触主要材料的卫生安全合格证明） ?生产工艺简述及简图 应当包括原料验收至成品入库的生产全过程简要文字叙述及流程图。 ?产品标签或铭牌应有下列内容： （一） 产品名称； （二） 型号、规格； （三） 生产企业名称、地址、邮编、联系电话；委托生产的，还应标明被委 托生产企业名称、地址； （四） 产品执行标准号（包括理化质量标准和卫生标准）； （五） 产品卫生许可批准文号； （六） 生产日期或生产批号； （七） 根据产品特点，标明主要质量指标及主要技术参数。如饮水机铭牌上 应标明制冷功率、制热功率；化学处理剂应标明主要成份、净重、有效期；管材 （件）、蓄水容器应标明规格；水处理部件应标明技术特性。 受标签和铭牌面积限制，以上内容无法完全在标签和铭牌上标识的，可将 有关内容在说明书中标明。 ?产品说明书 应标明执行标准、产品功能、型号、规格、主要成份或部件、适用范围、使用方 法、注意事项及技术参数、申报单位和实际生产企业联系方式与地址。技术参数 具体包括： （一） 供水设备、