2018 AASLD慢乙肝指南更新医学课件.pptx

2018 慢乙肝指南更新要点14523指南更新目的及内容2016年版指南公布后的治疗进展（特别是丙酚替诺福韦 TAF 的应用）目的：2018版指南是对2016版AASLD指南的完善，以及对2009年来系列HBV指南的更新筛查、咨询和预防；更新内容特定病毒学和血清学检测；特殊类型乙肝患者的治疗，包括共感染其他病毒者、急性乙肝、接受免疫抑制治疗者和移植受者未治疗患者的监测； 1更新要点安全性及耐药特殊人群慢乙肝筛查治疗指征及疗程筛查人群、指标免疫活动期HBeAg阳性HBeAg阴性免疫耐受期肾脏及骨骼安全性持续低病毒血症肝硬化代偿期患者失代偿期患者其他特殊人群 2指南对于HBV感染的筛查建议 筛查时需同时检测HBsAg和抗-HBs 抗-HBs阴性人群需进行疫苗接种3142建议对以下人群进行筛查：HBsAg流行率≥2%的地区的所有人群父母出生于HBV高流行地区（≥8%） 且婴儿时期未接种疫苗的美国出生人群孕妇需要接受免疫抑制治疗者其他高危人群不推荐常规筛查抗-HBc以判断既往感染，但对于以下人群十分重要： HIV感染者即将接受抗HCV治疗、抗肿瘤或其他免疫抑制治疗或肾脏透析者献血员（如有可能，还包括器官捐赠者） 3更新要点安全性及耐药特殊人群慢乙肝筛查治疗指征及疗程筛查人群、指标免疫活动期HBeAg阳性HBeAg阴性免疫耐受期肾脏及骨骼安全性持续低病毒血症肝硬化代偿期患者失代偿期患者其他特殊人群 4免疫活动期患者的治疗推荐免疫活动期CHB*患者（HBeAg阴性和HBeAg阳性）进行抗病毒治疗，以降低肝脏相关并发症风险推荐Peg-IFN、恩替卡韦（ETV）或替诺福韦（TDF）为成人免疫活动期慢乙肝的初治首选药物TAF也是成人免疫活动期慢乙肝的初治首选伴有肾功能不全或骨病或有相关风险的患者考虑TAF或ETV不推荐TAF用于肌酐清除率＜15 mL/min或透析的患者New1A1B*免疫活动期CHB定义为ALT升高≥2ULN或存在明显组织学证据及HBV DNA2000IU/ML（HBeAg阳性）或HBV DNA20000IU/ML（HBeAg阴性） 5免疫耐受期患者的治疗不推荐对免疫耐受期CHB患者进行抗病毒治疗免疫耐受期患者应至少每隔6个月检测一次ALT水平，以监测免疫耐受向免疫活动或不活动的潜在过渡情况建议成人年龄40岁、ALT水平正常、HBV DNA水平升高（≥1，000,000 IU/mL）且肝活检提示明显坏死性炎症或纤维化的患者组应进行抗病毒治疗免疫耐受期CHB定义为：以ALT≤35 U/L（男性）、ALT≤25 U/L（女性）作为ULN，而不是当地实验室指标ULN。2A2B2C 6NA治疗后发生HBeAg血清学转换的HBeAg阳性、免疫活动期患者建议发生HBeAg血清学转换的无肝硬化HBeAg阳性成人患者，在巩固治疗一段时间后可停用NAs 对于合并肝硬化的HBeAg阳性CHB患者，如在治疗过程中发生HBeAg血清学转换，仍建议接受长期抗病毒治疗；除非有强有力的理由停药。这是基于这部分患者发生临床失代偿和死亡风险的考虑3A3B 7HBeAg阴性免疫活动期患者的疗程建议HBeAg阴性免疫活动期CHB成人患者长期抗病毒治疗，除非有强有力的理由停止治疗4 8更新要点安全性及耐药特殊人群慢乙肝筛查治疗指征及疗程筛查人群、指标免疫活动期HBeAg阳性HBeAg阴性免疫耐受期肾脏及骨骼安全性持续低病毒血症肝硬化代偿期患者失代偿期患者其他特殊人群 9NAs治疗期间肾脏及骨骼并发症风险在肾脏和骨骼并发症的潜在长期风险方面，ETV和TDF相比无差异New相较于TDF，TAF导致的骨代谢障碍和肾脏损伤发生率更低在疑似发生TDF相关肾功能不全和/或骨病时，应停用TDF，并根据既往已知的耐药情况换用TAF或ETV对于TDF治疗患者，在治疗开始前应该定期（若既往存在肾功能不全或有肾功能不全的高危因素的患者，应至少每年一次）进行肾脏安全检测，包括血清肌酐、磷、尿葡萄糖和尿蛋白510NAs治疗期间持续低病毒血症患者的管理接受ETV或TDF单药治疗但持续低水平病毒血症（＜2000 IU/mL）的患者继续单药治疗，不管ALT水平如何New接受TAF治疗持续低水平病毒血症（＜2 000 IU/mL）的患者，应继续单药治疗，不管ALT水平如何。使用首选药物ETV、TDF和TAF治疗时，持续病毒血症定义为治疗96周后HBV DNA水平的下降出现平台期和/或仍能检测到HBV DNA。是否应该加用第二种药物或者换用其他药物来替代继续单药治疗，目前对比证据不足。6A11NAs治疗期间持续低病毒血症患者的管理建议使用ETV或TDF单药治疗出现病毒学突破的患者选择以下两种策略之一：换用另一种高耐药屏障的抗病毒单药治疗或加用第二种无交叉耐药的抗病毒药物New使用拉米夫定（ LAM