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类 风 湿 关 节 炎 平凉市第二人民医院康复科 刘君奇 一、概念: 类风湿关节炎(RA)是慢性破坏性关节病变为主要 特征,全身多系统受累的自身免疫病,系统性结缔组织病。 二、病因与发病机理(病因未明,认为与下列因素有关): 类风湿关节炎是一种抗原介导,多因素参与的自身免疫病 1.遗传易感性:与HLA-DR4相关。HLA-DR4分子β链 遗传易感性相关分子,第三高变区氨基酸的排列有关,不同排列还可能影响 RA的严重性和预后。 2.感染因素:细菌感染诱发的反应性关节炎有时酷似类风湿关节炎。EB病毒的VCA抗原与免疫球蛋白Fc段有交叉反应性,可能与类风湿关节炎的发病有关。另外, 在类风湿关节炎的滑膜组织中检测到含有逆转录病毒GAG蛋白。 3.内分泌因素:类风湿关节炎在女性发病率高于男性,妊娠期病情减轻,而产后又加重,这提示各种性激素对其病情有影响。 4.免疫学异常。5.环境:生存环境条件 四、类风湿关节炎关节受累特点: a对称性:早期可为单侧,后期出现多关节损害,关节软骨骨质破坏,关节畸形和功能障碍,乃至残废。 小关节:近端指节关节、掌指关节、腕关节、肘关节、颞颌关节 持续性:≥6周,但因病程而异; 晨僵:1小时 b类风湿关节炎的关节外在表现: 1. 前驱症状:多数患者缓慢起病,逐渐加重。在关节症状出现以前可有疲劳、乏力、低热、食欲减退、消瘦、手足麻木和刺痛、手足发冷等全身前驱症状。??2. 血液学改变:贫血较常见,症状发生率约为16~65%。一般为轻、中度贫血。常见正细胞正色素性或低色素性贫血。其贫血程度与疾病活动性、关节炎症程度相关联。贫血的原因为多因素。RA患者铁代谢异常,网状内皮系统储存铁增加释放减弱,导致血清铁下降,而骨髓铁贮存是正常或增多的,网织红细胞正常。另外患者饮食营养不佳,均可导致血清铁及转铁蛋白浓度下降。大部分患者通过原发病治疗进步后,贫血可自行改善,而单纯铁制剂治疗反应不佳。??????? 血小板增多,常见于活动期患者,或与关节外表现有关。其发生机制不详,但与血栓形成及骨髓恶性变无关。病情控制后血小板计数可逐渐恢复正常。???????白细胞水平多正常或轻度增高,少数重症患者可有嗜酸性粒细胞升高。 3. 类风湿结节: ?? 大约有15-20%的患者有皮下结节(类风湿结节)。这些患者RF常为阳性。临床上可将其分为深部结节和浅表结节两种类型。浅表结节易发生于关节隆突部及经常受压处。最初结节粘附在滑膜上,结节增大后则较为活动。类风湿结节很少于RA起病时出现,多发生在RA晚期和有严重的全身症状的患者。经治疗后,病情控制,类风湿结节可软化、缩小甚至消失。发生在内脏组织的类风湿结节称为深部结节。尤其容易发生在胸膜、肺、心包膜或心脏的实质组织。多数深部结节在尸检中发现。有类风湿结节的患者,多指示病情活动,预后较差。 4. 肺与胸膜病变: ???类风湿关节炎累及肺最多见为间质性肺纤维化。早期可没有症状,随着病情发展,逐渐出现反复咳嗽、咯痰、气短、喘憋。胸部X线早期表现为双侧肺底斑片肺泡浸润,随着病情进一步发展,肺部可出现网状或网状结节状阴影,甚者可出现蜂窝肺,最终发展为肺动脉高压、肺心病。一旦合并感染,死亡率较高。类风湿结节发生在肺脏时,通常称为Caplan综合症、类风湿尘肺。胸部X线表现为以多发性结节状阴影为主,也可以单发结节,多居在肺周围部。累及胸膜时,多无自觉症状,少数病人有胸痛,X线表现为胸膜肥厚,或少量胸腔积液。 5. 血管炎: 类风湿血管炎的典型病理改变为坏死性血管炎,多影响中小动脉,并伴有血栓形成。可发生于任何部位,多见于皮肤、甲床梗死、雷诺现象、指端坏死、小腿溃疡或末端知觉神经病。当血管炎累及中枢神经时,可表现为颅内局灶病变、弥漫性病变,并可发生癫痫。血管炎累及肾脏时,可表现为尿沉渣异常,晚期可有肾功能损害。类风湿血管炎多伴有血清高滴度类风湿因子阳性,冷球蛋白阳性及低补体,免疫复合物水平增高。 6. 肾脏病变: ???? 类风湿关节炎伴有肾损害者并不少见。大致可分为3类:①原发性损害,包括多种肾小球肾炎和肾小管间质性损害,可能是由于类风湿因子形成免疫复合物在肾小球内沉积,或类风湿血管炎累及肾脏血管;②肾脏淀粉样变,多发于病程长的患者,表现为蛋白尿,诊断可借助齿龈、直肠及肾活检;③继发性肾损害:抗风湿药物,如非甾体类抗炎药、金制剂、青霉胺等均可引起肾损害。???????? 7. 心脏病变:类风湿关节炎引起心脏病变有症状者并不多见,但超声波检查常发现心脏异常。常见心脏病变是心包炎、心肌炎、心内膜炎,出现冠状动脉炎时可引起心绞痛,甚则心肌梗死。???????? 8. 眼部病变:最多见为继发性干燥综合征的眼干燥征,如双目干涩,欲哭无泪,还可出现巩膜外层炎、葡萄膜炎等。
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