CTO病变治疗策略医学课件.ppt

CTO病变介入治疗成功／失败的预测因素 影响成功的主要因素 闭塞时间 闭塞长度 闭塞形态 分支血管 侧支血管 钙化病变 成角病变 开口病变 血管弯曲 再次尝试 器官功能 全身状态 PCI成功 PCI失败 功能性闭塞 解剖性闭塞 ﹤3个月 ﹥3个月 ﹤15mm ﹥15mm 闭塞端鼠尾样 闭塞端刀切样 闭塞端无分支 闭塞端有分支 无桥血管 水母头样桥血管 病变因素 不利 锥形残端 功能性闭塞 解剖性闭塞 无残端 分支后闭塞 分支处闭塞 无桥血管 桥血管形成 有利 CTO合并桥侧支 Stone报道无桥侧枝的CTO成功率为85%，有桥侧支CTO的成功率仅为18%。大量桥侧枝（尤其“蛇发状”）者PCI几乎不能成功。原因：桥侧支常事逆向血管壁滋养血管的新生孔道，导致导丝穿孔 应对策略： 严格选择适应证：桥侧枝少、病变短、直、真腔内微量造影剂显影 亲水、软或中硬导丝（Fielder、Pilot150-200、PT2MS等）或尖端超细导丝（Conquest）； 可用微导管，尽量避免球囊辅助； 操作特别轻柔、微调； 有阻力及时撤回导丝、换另一通路进导丝或更换导丝； ?确认导丝入真腔后再加球囊。 桥侧支血管的存在使导丝可能进入多条孔道—不易成功 Neo channels can lead through the stenosis or can connect with vasa-vasorum. Connections with vasa-vasorum more likely result in sub-intimal dissection or wire exit CTO合并刀切状闭塞 Stone截然闭塞（刀切状）成功率低（59%）；渐细状闭塞（鼠尾状）成功率增加（88%） 应对策略： 首选锥形硬导丝如Conquest系列； 术前仔细阅片，结合对侧影像判断CTO病变入口； 导丝塑成直而长的小弯（30°角，J头长度大于参考血管直径的1/3），以防止导丝脱垂于分支。如导丝反复进入分支可用分支球囊技术促使其进入主支病变（分支插入一软导丝和小球囊占据分支开口）； ?可用IVUS辅助判断CTO病变近端的准确位置。 CTO合并扭曲和钙化病变 扭曲钙化严重者，CTO失败率较高，如RCA I、Ⅱ段转折处、LAD ?D1分支后记LCX OM 分支后 应对策略： 先用硬度强的导丝穿刺，其后用超滑导丝通过迂曲段（两者结合使用形成“组合拳”），可增加成功率的机率。 慎用旋磨，易出并发症 CTO合并冠脉口部病变及外周血管迂曲走行和钙化病变 如CTO病变距离冠脉开口过近、外周动脉严重迂曲，则可能影响指引导管支持力而增加失败率。 应对策略： 可改行股动脉；若股动脉迂曲，首选长鞘； 若CTO离冠脉开口的位置较近，指引导管支撑力差，可更换支撑力强的指引导管、子母导管或采用锚定技术等 CTO合并远端病变 预示失败较高，尤其近端血管扭曲者，如CTO位于与LM呈90度角的LCX中远段、走行扭曲者。 应对策略： 选用支撑力较强的指引导管或子母导管； 借助微导管或球囊、增加导丝通过CTO病变时的推送力； ?强调对侧影像指导以防止导丝进入假腔。 CTO合并多支血管病变的多支、多处闭塞 因多支闭塞之前交互供血，术中损害供血支则易导致心肌缺血；手术时间长、病人耐受差，风险增大。 应对策略： 由经验丰富的术者完成手术操作； 合理择期PCI，控制手术时间和对比剂的用量； 若为CABG禁忌证，首选解剖相抵简单但供血意义重要的病变，若为CABG和PCI双重适应证，首选解剖相对复杂的病变，一旦失败改行CABG； 高龄且CABG高危可考虑行部分血运重建； 更加注重围手术期心肾脑等重要脏器的保护 前向导丝前移技术 （Antegrade Wire Escalation） 近段纤维帽清晰并且闭塞段较短（＜20 mm），可首选正向导丝升级技术 平行导丝技术 ← 第二根导丝进入真腔 当第一根导丝进入夹层时 2006-08-27 北京首都机场 平行导丝技术要求的技巧 远端管腔显影良好 避免两条导丝缠绕 建议使用头部性能好的导丝 最新的双腔微导管辅助的平行导丝技 术-现代平行导丝技术 正向夹层再次进入技术 Antegrade? Dissection Re-Entry Techniques (ADR） knuckle wire 技术 CrossBoss和Stingray辅助的ADR技术 DESIGNED BY WPS? * * * * * * * * * Another option for theses situations is the daughter in mother guiding catheter technique. Or you can use an over-the-