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* 重症心衰,低心排导致低血压。 * 陈旧前壁心梗,恶化劳力心绞痛。没有急性心梗,为什么会低血压?因为做检查病人活动较多,加之紧张,焦虑使得心率增加,增加了心机耗氧量,心率增加,又使舒张期缩短,冠状动脉灌注减少,缺血心肌增加,使得心功能在短时间内明显降低,出现,低心排,低血压。 * 注意治疗节奏,停多巴胺后再加卡托普利 * 高血压合并心力衰竭的降压治疗原则上首选抗心衰药物,以得到一举两得的治疗效果。 * 基础病变是心肌细胞的变性,坏死,纤维化。基本临床特征是心脏扩大,低心排,低血压。 * 此外,还有利尿剂。如合并房颤,需抗血栓治疗。 * 还应用利尿剂,合并房颤,要抗栓治疗。 * 还应及时使用利尿剂;如合并房颤,抗血栓治疗。 * 同时用利尿剂。有无合并原发心肌病变需治疗观察鉴别,如心脏功能,型态能在以周为单位的治疗时间内有所改善,术后再经抗心衰治疗,心脏功能,形态可恢复良好。 * 主动脉瓣狭窄有左室心肌代偿性增厚,就应及时动员病人换瓣手术。术后肥厚的左室心肌可恢复正常。 * 随着病程进展,心脏超声LVEF代偿增加,相对降低到绝对降低。所以,主动脉瓣关闭不全患者,一旦有心脏扩大,就要动员病人手术,一旦心脏高度扩大,LVEF值降低,将加大手术风险,但只要能除外合并原发心肌病变,术后抗心衰治疗后,心脏功能,形态仍可恢复正常。 * 同时要用利尿剂,及心包疾病的病因治疗。 * 如不能用于急性心梗;不能改善远期预后(注意:并不恶化远期预后)。 * 心源性休克 四、地高辛及西地兰 洋地黄类药物治疗重症心力衰竭有其局限性,也有其不可替代性 任何病因导致的心脏扩大,同时有LVEF降低,都应给予维持量地高辛。以改善活动耐量并对抗β受体阻滞剂的负性肌力作用 除外了ACS或左室流出道梗阻的低心排,低血压应考虑使用西地兰,并洋地黄化 除外了ACS或左室流出道梗阻的重症心力衰竭合并快速房颤,房扑, 都可考虑在使用西地兰的基础上合用β受体阻滞剂 五、醛固酮受体拮抗剂:螺内酯 螺内酯是醛固酮的竞争性抑制剂。通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性而改善重症心衰患者的长期预后。推荐剂量20mg/天 在重症心衰强化治疗阶段需用袢利尿剂,在服用氯化钾缓释片基础上合用螺内酯,可有效避免发生严重低钾血症,从而避免发生重症心衰合并严重室性心律失常 螺内酯的生物利用度90%,重症心衰发生低钾血症时,临时加量使用螺内酯,可有效提高血钾浓度,注意使用此法纠正低钾血症需及时复查电解质 六、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 替代治疗:因咳嗽而不能耐受ACEI类药物的重症心力衰竭患者,可换用ARB类药 ARB类药均为长效制剂,对不合并高血压的重症心力衰竭患者,换用口服利尿剂后,从小剂量开始 七、常用血管活性药 多巴胺: 小剂量100-200ug/分钟,作用于肾球旁的多巴胺受体,改善肾灌注,从而增强或改善静脉利尿剂的利尿效应 中-大剂量,有ɑ受体兴奋作用,用于即刻纠正低血压状态或心源性休克状态,并可在一定时间内稳定维持血压,为寻找和纠正导致低血压的病因,诱因争取时间 七、常用血管活性药 硝普钠:降低体循环及肺循环压力 常用剂量:12.5-25ug/分钟 持续静脉泵人 常与小剂量多巴胺联合应用治疗重症心力衰竭 0.9%氯化钠 50ml 硝普钠 12.5-25mg / 3ml/小时持续泵人 救治临床表现为心源性休克的低心排、低血压、组织低灌注的重症心衰,在大剂量多巴胺保障动脉血压的前提下,6.25ug/分钟的硝普钠可改善组织灌注 七、常用血管活性药 静脉硝酸酯类 硝酸甘油,硝酸异山梨酯(异舒吉) 用于冠心病合并重症心力衰竭患者的强化抗缺血,抗心衰治疗 可与多巴胺,小剂量硝普钠联合应用 八、注意多脏器保护 肾功能保护---保护重症心衰治疗的绿色通道 治疗高尿酸 适度控制血糖 调控血压 血容量 肝功能保护 ---使重症心衰药物治疗有较大回旋余地 尽可能减少使用可能导致肝功能损害的药物 肝功能异常要用保肝药:静脉易善复,谷胱甘肽(泰特) 呼吸功能保护---注意过渡肥胖对呼吸功能的限制性影响 纠正阻塞性或限制性通气障碍导致的低氧血症 血液系统---影响重症心衰的诱因及病因治疗 改善、纠正中重度贫血 注意血小板功能 九:相关病因的药物及非药物治疗 1、冠心病: 药物治疗:溶栓,抗凝,强化抗血小板,他丁类,硝酸酯类。β受体阻滞剂及ACEI类药物是治疗冠心病,特别是ACS合并重症心衰的主要药物,使用方法见前述 非药物治疗:PCI,CABG。心梗后合并重症心衰,心脏大面积无存活心肌时,建议心脏移植 2、高血压病: 抗心衰药物,除外地高辛,皆为降压药,合并重症心衰的高血压病患者应首选袢利尿剂,ACEI/ARB, β受体阻滞剂及螺内酯,
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