动物申请表-台北慈济医院.DOCVIP

PAGE PAGE 1 E6A0021894-F5 各位計劃主持人，您好： 為加速動物實驗申請表之審核作業，請留意下列事項： 「計畫名稱」之中英對照部份務必盡量相同。 動物實驗申請表列印兩份後，請計畫主持人再度確認P.8頁「計畫主持人親筆簽名處」已確實簽名後；一併交給研究部-共同實驗室所屬之「動物室」辦理。聯絡分機8939 (蕭婉琦)或簡碼68939。 交付紙本資料時，請同時附上或轉寄本動物實驗計畫之電子檔給本委員會幹事-蕭婉琦；以利製作【動物實驗同意函】。 審核通過之申請表正本由實驗動物照護及管理委員會存檔，僅發審核通過之證明書給研究人員。 附註：請留意是否使用106年12月規定之正確表格格式，否則將予以退件。 動委會-感恩您的配合 個人資料直接蒐集告知聲明 ? 實驗動物照護及使用委員會(以下簡稱本委員會)依據個人資料保護法（以下稱個資法）第八條第一項規定，向動物實驗申請表申請人(以下簡稱申請人)告知下列事項，請詳閱： 一、蒐集之目的： （一）提供有關動物實驗設計之科學應用意見 （二）審核實驗動物之科學應用 ? 二、蒐集之個人資料類別： 識別類（例如：中、英文姓名、聯絡電話號碼、地址、電子郵遞地址）、社會情況類（例如：職業）。 ? ? 三、個人資料利用之期間、地區、對象： （一）期間： 個人資料蒐集之特定目的依相關法令之保存所訂保存年限或本委員會因執行業務所必須之保存期間。 （二）地區： 本委員會及與本委員會有業務往來之機構營業處所所在地。 （三）對象： 台北慈濟醫院依法有調查權機關。 ? ? 四、依據個資法第三條規定，申請人就本委員會保有申請人之個人資料得行使下列權利： （一） 得向本委員會查詢、請求閱覽或請求製給複製本。 （二） 得向本委員會請求補充或更正。 （三） 得向本委員會請求停止蒐集、處理或利用及請求刪除，惟依法本委員會因執行業務所必須者，得不依申請人請求為之。 ? ? 五、申請人不提供個人資料所致權益之影響： 申請人得自由選擇是否提供相關個人資料，惟申請人若拒絕提供相關個人資料，本委員會將無法進行必要之審核及處理作業，致無法提供申請人相關服務。 佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院 動物實驗申請表 此欄由動物實驗管理委員會填寫 IACUC編號 研究部簽章 收件日期 改版日期 核准日期 申請表有效期限 一、　計畫主持人姓名（中）： 單位： 職稱： 計畫主持人姓名（英）： 　FAX： TEL： 　e-mail address: 　　 　 二、　計畫名稱（中）： 計畫名稱（英）： 　　　 三、　經費來源：□科技部 □衛生福利部 □國衛院 □慈濟醫院計畫 □慈濟醫院跨院計畫 □自費 □其他 四、　執行期限：(西元) / / 起 / / 止 五、 類別：□醫學研究類 □藥物及疫苗類 □健康食品類 □農業研究類 □教學訓練類 □其他類別 六、　負責進行動物實驗之相關人員資料：（請自行增加欄位） 姓 名 職 稱 參與實驗期限 個 人 動 物 實 驗 經 驗 共 年操作實驗動物之經驗： □大鼠 □小鼠 □天竺鼠 □倉鼠 □狗 □豬 □貓 □兔 □猴 □其他 動物。 □保定 □麻醉 □手術 □採血 □導管 □解剖 □其他技術　　 □無動物實驗經驗 □由計畫主持人負責訓練動物相關技術 □由獸醫師或專業人員負責訓練 □其他 共 年操作實驗動物之經驗： □大鼠 □小鼠 □天竺鼠 □倉鼠 □狗 □豬 □貓 □兔 □猴 □其他 動物。 □保定 □麻醉 □手術 □採血 □導管 □解剖 □其他技術　　 □無動物實驗經驗 □由計畫主持人負責