动物申请表格-东海大学.DOCVIP

PAGE PAGE 1 東海大學動物科學應用 使用動物申請人實際情形調查表 （請於每年度結束後填妥送動物實驗管理小組彙整） 一、使用同意書編號： 二、申請人： 單位： 三、計畫/課程/試驗名稱： 類別： （請就以下項目填寫：醫學研究類MED、藥物及疫苗類PHA、 健康食品類HF、農業研究類AGR、教學訓練類TEA、其他類別OTH ） 四、聯絡人： 電話： 電子郵件信箱： 五、年度報告 （一）使用動物紀錄（95年1月1日~ 動物別（附中文） 及品系 動 物 來 源 監測合格 使用數量（隻） 死亡數量 （隻） 存活數量 （隻） （參閱附表一選填） （參閱附表二選填） 合 計 -- -- 【註】「使用數量」＝「存活數量」＋「死亡數量」。 「死亡數量」包括實驗中死亡、 自然死亡、安樂死等。 監測合格：廠商附有例行動物健康監測報告者填「○」。 （二）實驗動物之死亡數量、死亡或安樂死方法及屍體處理方式 動物別（附中文） 及品系 死亡或安樂死方法 死亡數量 （隻） 屍體處理方式 （參閱附表一選填） （參閱附表三選填） （參閱附表四選填） 合 計 -- -- 六、請簡要陳述過去一年動物實驗之具體成果，並檢討動物使用情形。 我保證以上所填資料完全屬實 申請人簽名 填報日期 附件一 附件一 本表三「死亡或安樂死方法」係為了解現況及統計之用，並非本會推薦之安樂死方法；「脊椎動物適用及禁用之麻醉及安樂死方法」刊登於本會網站/資料下載第34項，請查照參辦。 表一、動物別（中英文）及品系（不同項目請分欄列出） 一、 小 鼠 Mice/BALB/c 小鼠 六、土 撥 鼠 十七、鵝 Mice/C57BL/6 小鼠 七、其他鼠類： 十八、鳥類： Mice/ICR 小鼠 八、兔 十九、犬 TG/KO 基因轉殖及基因剔除小鼠 九、雪貂 二十、貓 其他小鼠： 十、迷 你 豬 二十一、猿猴 二、大 鼠 Rat/SD 大鼠 十一、豬 二十二、魚類： Rat/wistar 大鼠 十二、牛 二十三、兩棲類： 其他大鼠： 十三、羊 二十四、爬蟲類： 三、天 竺 鼠 十四、馬 二十五、其他： 四、沙 鼠 十五、雞 五、倉 鼠 十六、鴨 表二、動物來源（不同項目請分欄列出） 一、國外進口： 四、市 面 購 買（市場或寵物店等少量購買者） 二、自 行 繁 殖 五、野 外 捕 捉 三、國內繁殖場： 六、其他： 表三、死亡或安樂死方法（不同項目請分欄列出） 表四、屍體處理方式（不同項目請分欄列出） 一、 自然死亡 二、 實驗中死亡 三、 物理性安樂死 四、 化 學 性 安 樂 死 （一）吸 入 性 （二）注 射 性 （三）浸 浴 性 自然死亡 實驗中死亡 麻醉後頸椎脫臼 麻醉後斷頭 頸椎脫臼 斷頭（砍頭） 脊髓穿刺 頭部敲擊 電昏後放血 腦部近距離射擊 麻醉後放血 頸靜脈放血 冰水急速致死 冰凍 其他： CO2 CO N2 Ar2 麻醉藥 乙醚 7. 其他： 靜脈注射Barbiturate注射液 腹腔注射Barbiturate注射液 麻醉後靜脈注射Chloral Hydrate 麻醉後靜脈注射過量KCl 麻醉後靜脈注射過量Mg2SO4 注射過量Katamine+ Xylazine（Rompun） 其他： MS222 （2-Phenoxyethanol） TMS （Tricaine Methane Sulfonate） Benzocaine HCl（Benzocaine Hydrochloride） 4. 其他： 一、自 行 焚