下法在中医急症中的应用.DOCVIP

PAGE PAGE 1 下法在中医急症中的应用 云南省昭通市中医院（657000） 刘祥斌 《素问.至真要大论》：“中满者，泻之于内”“其下者，引而竭之”。凡邪在肠胃，而致大便不通，燥屎内结，或热结旁流，以及停痰留饮，瘀血积水等邪正俱实之证，均可使用下法。下法以邪去为度，不宜过量，以防正气受伤，如大便已通，或痰瘀、虫积、水邪已去，则停服下剂，故《素问.六元正纪大论》有“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”之戒。临床实践过程中，许多急危重症病例，认真分析其病机，巧妙运用下法，往往能取得满意的疗效，现举例临床验案如下。 1 腹痛（急性胰腺炎） 雷×，女，56岁，腹痛2天伴恶心呕吐2小时就诊。现症：中上腹刀割样剧痛，纳呆口苦，大便5日未解，舌淡红苔白腻脉沉，查BP115/75mmHg，神清表情痛苦，形体略胖，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。颈软，双肺呼吸音清，心率80次/分，心脏未闻及杂音，腹软，中上腹及左上腹压痛，肌卫，无反跳痛，肝脾未扪及肿大。辅助检查：血淀粉酶800∪ (正常值120∪)尿淀粉酶3600 ∪(正常值1400∪)B超：急性胰腺炎。初诊为腹痛（急性胰腺炎），治以大柴胡汤加味。药用： 柴胡15g黄芩10g白芍15g制半夏15g枳实10g大黄10g干姜9g大枣10g藿香12g白寇10g苡仁15g川朴10g滑石15g生甘草6g土茯苓30g竹叶15g川牛膝12 g 3剂，每日一剂水煎服。服上方后腹痛消失，大便日2-3次，口干进稀饭。舌淡红苔白厚腻减薄，脉沉。原方小其剂，防伤正气，加入健脾消导及养阴和胃之品后痊愈。 按：《内经》云：“五脏藏精气，故满而不能实，六腑传化物，故实而不能满。”《金匮要略》云：“按之心下满痛者，此为实，当下之，宜大柴胡汤”。《伤寒论》云:“舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。”患者因饱食过量，损伤脾胃的运化功能；脾主升清，胃主降浊，气机停滞故不通则痛，运化停滞，上逆则呕，中停则便闭。本例辨为实热积滞腹痛，选用大柴胡汤通腑泻热，荡涤积滞，使邪热积滞随大便而出。方中大黄、枳实泻阳明积热，半夏、藿香、川朴芳香化湿，竹叶、土茯苓淡渗利湿。急症急治，标本同治，故取效迅捷，但注意祛邪不要伤正，“十去其七、八即可。” 2 中风闭症（脑出血） 贺× 女63岁，反复头昏10余年伴言语不利，右侧肢体活动不利2小时就诊。10年前因劳累、紧张后出现头昏、头晕诊为高血压病，服降压药治疗，血压波动于140-180/90-100 mmHg ，2小时前因生气后突然出现神志不清，右侧半身不遂、肢体疼痛，言语蹇涩，口角左歪，饮水呛咳，咳唾痰液，大便3日未行，纳差，舌红苔黄腻，脉沉。查: BP180/100mmHg，神志模糊，面色无华，口角左歪，形体偏胖，心率84次/分，心界向左扩大，右下肢肌力Ⅱ级，右下肢痛温觉减退，腱反射减弱，右上肢肌力0级，CT示：脑出血，诊为中风闭症（脑出血）肝肾亏虚，虚阳上亢，痰瘀闭窍。治以星蒌承气汤加味药用：胆南星12g瓜蒌壳15g生大黄10g枳实10g姜半夏12g石菖蒲10g广郁金12g竹茹12怀牛膝30g陈皮9g炙远志6g地龙12g前胡10g六剂每日1剂，服药后咳减，便通，语言蹇涩明显改善，右下肢肌力Ⅲ-Ⅳ级。效不更方，痰瘀一去，神机自运后予加强搜风通络之品而收功。 按：中风急症病人的急性期虽有本虚，然则标实重，标实以痰瘀为主具有可通下三大指征：便干便秘舌苔黄腻，脉弦滑。本例患者忧思恼怒肝阳暴张，阳亢风动血随气逆，夹痰夹火，横窜经络，蒙蔽清窍，形成上实下虚，阴阳互不维系的危急证侯。，急宜祛邪通腑破瘀，痰浊去，心窍自开，神机自明。 3疫毒痢（中毒性菌痢） 赵×、女、35岁，高热40℃，呕吐，腹痛后重，欲便不能，面赤如醉，谵语躁动，口气秽臭，脉滑实，舌苔黄燥起芒刺。血常规：白细胞1.95×1012/L,N90%，L9%，诊断为疫毒痢（中毒性菌痢）。药用：银花60g白头翁 30g香薷、藿香、佩兰、川连、肉桂、甘草各10g白芍30g炒扁豆12g石菖蒲12g酒大黄20g加水750ml，浸泡1小时，急火煮沸10分钟，滤汁，2小时1次频服，服药至两次后约10分钟，汗出、热退、神清，随泻下秽臭便两次，服完余药，痢止病愈。 按：疫毒痢为痢疾重症，多由湿热秽浊之气所致。本方重用大队芳香化浊辟秽之品，透邪于外，重用银花、白头翁 、酒大黄、川连扫荡于内，且一鼓作气 ，大剂频投，日夜连服之法，使盘踞三焦之病毒，荡涤尽净，救人于顷刻。 4癃闭重症（尿潴留） 张×，男60岁饮酒大醉，当晚尿急淋痛，茎中如刀割，次晨滴沥不通予以导尿1次，次日病重，用金属导尿管失败，诊断为癃闭重症（尿潴留）药用：莱菔子30g栀子、芩、连、竹叶、肉桂、大黄、芒