病历书写规范正式版医学课件.pptVIP

五、24h入、出院记录(新增) 患者入院不足24小时出院者，家属放弃治疗或住院者。 一般资料，入院、出院时间同入院记录 主诉现病史同入院记录 住院经过： （1）入院情况（2）入院诊断（3）诊疗经过（包括检查内容及结果，治疗手段，药物应写明药物名称、剂量、用药途径及治疗效果（4）出院时情况（5）家属反映是否要求出院或放弃治疗等 出院诊断：应写明主要诊断； 出院医嘱包括出院途中，出院后的建议及主要治疗方法，注意事项 主管医师：签名 * 24小时内入院、死亡记录(新增) 1.用于入院不足24h即死亡的记录 2.由当班医师于病人死亡后立即记录 3.内容： ①一般资料，入院--死亡时间，具体到分钟。主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过(抢救经过) ②死亡原因 ③死亡诊断 医师签名：*** * 病程记录 内容： 1.新症状、体征出现、变化及并发症的发生，患者自觉症状、情绪变化、睡眠、饮食等情况 2.病情分析，进一步诊疗意见及新患者讨论 3.本科各级医生对病情的分析、诊断、治疗的意见。 4.各种检查结果的分析判断，各种诊疗操作的经过，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由 5.各种会诊、各领导的意见及执行情况，家属及有关人员的反映。 6.新诊断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴别诊断 7.住院时间长的患者，要定期作出阶段小结或病情小结。 注意：书写病程记录一定要注明日期（年、月、日）时。 * 三级查房制度 1. C、D型病历中一定要体现三级医生查房制 度。（一定要有两个上级医生查房记录） 各级医生对各类患者的查房应及时。上级医 生要及时见诊：48小时内有主治医生查房记录， 72小时内有科主任（三级医生）查房记录；对于 高危病人二线班医生要在接到报告后20分钟内见 诊。以上内容均要有查房记录分析及各级医生签 字落实, 书写顺序：依照主治医师/副主任医师查房---科 主任查房，先后顺序书写。（按照岗位级别） * 病历分型 就是把住院病人分为若干型，便于临床医疗质量控制作用： （1）作为制订诊疗计划和护理计划质量控制。 （2）作为判断病例质量的“内生变量”。 （3）作为衡量病例组合的依据。病例可分为A，B，C，D四型。 * A型：凡病种单纯者，病情较稳定的一般住院病例。 肿瘤病人确诊、无明显转移灶，病情稳定。 B型：凡急需紧急处理，但病种单纯的一般急诊病人。 C型：凡病种或病情复杂；或有复杂的合并症，病情较重的急，慢性病人，诊断治疗均有很大难度，预后差的病例。 D型：凡病情危重，随时有生命危险，有循环，呼吸，肾，肝及中枢神经功能衰竭病变之一者。首志下病危。 如患者在入院时已潜伏疑难或危重的病理改变而当时未能正确诊断，可经主治或副主任医师同意才能更改病例分型,并签名确认。 * 鉴别诊断 1.C、D型病例一定要有鉴别诊断。 2.要求与入院第一诊断鉴别，至少列出两个疾病与之鉴别。 例：对于诊断明确，病情稳定的肿瘤患者，可下A型。 对于诊断明确，有转移，治疗有难度，预后差的肿瘤患者，下C型，第一次入院，需列出鉴别诊断。 再入院及多次入院，可不列出鉴别诊断的具体内容。例如（肺癌）：该患者第一次住院病检已确诊，可排除肺结核、肺部炎性包块等疾病。 * 2.病情变化随时查房并有分析记录。 3.住院时间较长的病历、 术后病历要体现多次上级医生查房记录分析及 签字 * 注意事项 1.入院记录 主治医生修改签名。 2. 交接班记录可代替阶段小结。 3.一般患者1周以内交班者,可不写交接班记录,超过1周者要写.危重患者任何时候交班,都要有交接班记录。 * 4.要求手术病人一律都写术前小结。 5.术前准备要完善。一、二类手术的术前准备由主治医生把关，并负责组织术前讨论，三、四类手术的术前准备由副高以上指称的医生把关，术前24小时负责组织术前讨论并做好记录。 * 病志书写错误举例 例1，6-13 13：20发作性胸闷伴大汗淋漓， 缺陷分析：持续时间？考虑心绞痛应做分析； 6-13 18：00胸闷，气促明显，大汗淋漓，心率减慢，血压下降， 缺陷分析：考虑什么情况应分析？（最后诊断:冠心病，急性心梗) 。 * 例2： 6月1日20：30病志记录患者无尿，体查“膀胱中度充