白内障复明手术筛查表.DOCVIP

白内障复明手术筛查表 姓名 性别 年龄 身份证号 家庭住址 联系电话 主诉：眼视力下降 年 是否已接受手术 既往史：高血压 糖尿病 其它 家族史 父母近亲结婚 眼科检查 项 目 右 眼 左 眼 视力 光定位 + + 红绿色觉 正常 不正常 正常 不正常 眼压 T T 泪囊指压 + - + - 角膜 透明 不透明 透明 不透明 晶体 皮质浑浊 核性浑浊 皮质浑浊 核性浑浊 眼底彻照 亮 中 暗 亮 中 暗 筛查印象 老年性白内障 先天性白内障 外伤性白内障 并发性白内障 其它 是否符合手术条件 是 否 是否愿意接受手术 是 否 检查医生 检查日期 年 月 日