急性疼痛治疗的原则.PPT

阿片耐受和依赖性 对情绪不稳定病人、对其它药物（包括酒精）有依赖或滥用史的病人、有情感性疾病的患者，使用时注意心理依赖 对急性疼痛病人短期、大剂量应用极少可能发生心理依赖。 肌肉僵硬 阿片类可产生胸及腹肌僵硬。 芬太尼能使80%病人产生60～90秒胸壁僵硬，降低肺顺应性、功能残气量和通气量。 阿片引起的僵硬以肌张力增高为主。 其机理可能类似于帕金森氏病。 曲马多 具有弱阿片μ受体结合力，为吗啡的十分之一。 中枢和外周双重作用 口服易于吸收，生物利用度约90%，肝内降解，半衰期6小时。 亦存在药物滥用、癫痫发作和过敏反应 小结10 阿片类药物是强效镇痛药，对重度疼痛治疗效果良好，但必须合理使用，预防副作用 硬膜外阿片-局麻药联合用药 0.0625-0.25%布比卡因是术后镇痛中最广泛应用的局部麻醉药 罗哌卡因在术后镇痛中的应用已日益增加 最常合用芬太尼和吗啡。 硬膜外PCA给药特点 镇痛效应增强 病人满意率高 焦虑少 镇静作用轻 阻滞交感神经 小结7 硬膜外阿片给药具有较好的效果，但应注意预防呼吸抑制的方发生 神经阻滞麻醉技术 肌间沟臂丛阻滞可维持满意镇痛12-24h 肋间神经阻滞产生胸部及上腹部6-12h镇痛 胸膜腔置管注入局麻药单侧胸腔镇痛 腋、股鞘、坐骨神经阻滞相关部位镇痛 局部麻醉药切口浸润也取得了效果 芬太尼经皮给药的优点 不经肝首次效应 病人接受性好、方便、舒适、镇痛持久 无创性，减少护理工作，对睡眠干扰小 术后镇痛有严重呼吸抑制的报告 经粘膜给药 丁丙诺啡有较长半衰期，粘膜吸收快 口粘膜芬太尼制剂（OTFC）是将芬太尼制成棒状糖锭，当口含时，芬太尼通过口粘膜吸收，一部分吞咽进入胃肠道。 经鼻苏芬太尼也有成功应用的一些报道 镇痛新概念 预先镇痛 多模式镇痛或平衡镇痛 预先镇痛 在遭受疼痛之前设法阻断手术伤害性剌激向中枢的传入 局麻药、阿片药、NSAIDs、等用于预先镇痛 对预先镇痛的机理、实施方法作进一步的研究 多模式镇痛或平衡镇痛 指二种以上镇痛药物或技术用于止痛 小剂量、多途径的镇痛 如阿片类和非甾体药联合应用，小剂量局麻药和阿片类在硬膜外的联合应用 多模式镇痛 联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。 临床上常在下列类型药物之间进行组合： 对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类 多模式镇痛 阿片类 局麻药 非甾体类抗炎药 作用机制 阿片受体 神经鞘膜上钠通道，阻止神经冲动传导 抑制PGE 代表药物 吗啡、芬太尼 布比卡因、罗哌卡因 COX2抑制剂 镇痛效能 强 强 中 镇痛优势 广谱 交感阻滞 抗炎，减少神经可塑性改变 相互作用 降低吗啡用量20-40% 镇痛药物的联合应用 阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合 对乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0 g，可节俭阿片类药物20%~40% 对乙酰氨基酚与NSAIDs联合 两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用 阿片类或曲马多与NSAIDs联合 使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%~50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂(如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。 阿片类与局麻药联合用于PCEA (阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDs、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于PCIA，与局麻药合用于PCEA)氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。 镇痛方法的联合应用 主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。 多模式镇痛的原则 镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体或不同部位） 镇痛作用相加或协同 副作用不相加或反而减少 不同时使用两种或以上非甾体类消炎药 不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物 多模式镇痛的实施 小结8： 利用多种药物多种方法的多模式镇痛，可以提高效果，减少并发症 非甾体类药(NSAIDs)及其它 非甾体类药物已广泛用于轻中度疼痛， 也可作为其它镇痛方法和药物的辅助药。 常用有扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬等， 非甾体类药(NSAIDs)作用机理 通过抑制环氧酶