慢性肾脏病与慢性肾衰.pptVIP

慢性肾脏病和慢性肾衰竭 主讲：陈书华 四 临床表现 在CRF的不同阶段，其临床表现也各不相同 胃肠道症状：食欲不振，恶心呕吐，口腔有尿味，消化道出血，胃粘膜糜烂以及消化道溃疡。 诊断与鉴别诊断 诊断：1、CRF病史特点及检查 2、化验：肾功能、电解质、尿常规、血常规 3、血气分析：动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压、血氧饱和度 4、影像学检查 CRF营养治疗 营养疗法是CRF治疗的基础，不仅能治疗CRF营养不良，减少心血管并发症的发生，而且能有效延缓CRF进展，减少并发症，提高生存率，提高生活质量，促进患者重新回归社会 并发症的治疗 钠水平衡失调：水肿时限制盐和水的摄入用速尿必要时用大量。如水肿严重伴稀释性低钠血症，限制水摄入量（前一日尿量+500ml）透析者应加强超滤过和限制钠水摄入。盐摄入量不超过6-8g/d水肿高血压时2-3g/d严重者1-2g/d速尿可用到20-200mg/次 tid 镁代谢紊乱：当GFR20ml/min肾排镁减少出现高镁血症，可无任何症状。不用含镁药物如含镁泻药等。低镁血症也会出现多与镁摄入不足或利尿剂应用有关 蛋白质、糖、脂肪和维生素代谢紊乱： 蛋白质：CRF对蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症）血浆和组织必须氨基酸下降。由于蛋白质分解增多或合成减少，肾排泄障碍有关。 糖：胰岛素受体障碍，糖耐量减低与胰高血糖素升高有关。表现为空腹与餐后血糖升高，很少有自觉症状。 脂肪：CRF时多见高脂血症。甘油三酯，高胆固醇或二者均高。LDL-C升高，而HDL-C降低 维生素：CRF时，多见维生素A升高，而维生素B6及叶酸缺乏等与摄入不足，及某些酶活性下降有关 CRF患者蛋白摄入量一般为0.6-0.8g/kg/d以满足基本需要 磷摄入量一般为600-800mg/d 对于严重高磷血症患者还应同时应用磷结合剂 患者饮食中动物蛋白与植物蛋白应保持合理比例一般两者各占一半左右 若对蛋白摄入量限制较严格则0.4-0.6g/kg/d左右动物蛋白可占50-60%以增加必须氨基酸的摄入比例。 如患者有条件可在低蛋白饮食的基础上可同时补充适量（0.1-0.2g/kg/d）必须的氨基酸或a-酮酸片此时患者饮食的动物与植物蛋白比例不加限制，也可适当增加植物蛋白摄入 a-酮酸片的优点：1、a-酮酸片与氨基生成必须氨基酸。有助于尿素氮的再利用和改善蛋白营养状况和酸中毒 2、补充体内必须氨基酸改善蛋白代谢 3、a-ka制剂中含有钙盐，可纠正钙磷代谢紊乱从而减轻继发性甲旁亢有一定疗效 4、减小胰岛素抵抗改善糖代谢 5、提高酯酶活性改善脂代谢 6、减少蛋白尿排泄延缓CKD进展 无论应用何种饮食治疗方案，患者均必须摄入足量热量一般为（30-50kcal/kg/d）每日至少给予热量30kcal/kg以使低蛋白饮食的氮得到充分的利用减少蛋白分解和体内蛋白库的消耗 开同配合低蛋白饮食0.6g/kg/d从CKD-3期开始如麦淀粉含蛋白质很低作为低蛋白饮食的主食适合CRF饮食供应（将面粉加水把淀粉洗出晾干，含蛋白很少） 必须氨基酸、开同加低蛋白饮食疗法可增加蛋白质合成不增加氮的代谢产物生成，可纠正钙磷代谢紊乱。 * * 一 慢性肾脏病和慢性肾衰的定义 1.慢性肾脏病CKD：凡是各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，肾脏损伤史3个月，包括GFR正常和不正常的病理损伤血液和尿液成分异常及影像学检查异常或不明原因的GFR下降（GFR60ml/min）超过3个月成为慢性肾脏病。 2.慢性肾功能衰竭CRF：慢性肾脏病引起的肾小球滤过率GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。 CRF临床表现：肾功能下降——代谢物潴留——水电解质紊乱——内环境不能稳定 正常人GFR大约120ml/min，当GFR降至30-60ml/min肾储备丧失但调节尚可。 根据1992年黄山会议座谈会纪要慢性肾衰竭分为以下四个阶段： 1肾功能代偿期 在1-2期可无任何症状或仅有乏力、腰酸、夜尿增多。 2肾功能失代偿期 食欲减退，轻度贫血，轻度酸中毒 3肾功能衰竭期（尿毒症前期） 中期以后上述症状明显 4尿毒症期 心衰、高K、消化道出血、中枢神经障碍，甚至危及生命 我国CRF的分期方法 CRF分期 肌酐清除率 血肌酐 说明 肾功能代偿期 50-80ml/min 133-177umol/l 大致相当CKD-2期 肾功能失代偿期 20-50ml/min 186-442umol/l 大致相当CKD-3期 肾功能衰竭期 10-20ml/min 451-707umol/l 大致相当CKD-4期 尿毒症期 10ml/min 707umol/l 大致相当CKD-5期 将肾小球滤过功能正常（90ml/min）的肾病视为CKD-1期，其目的是为了加强对早期CKD的认识和CRF早期防治。将终末期肾脏病ESRD的诊