慢性假性肠梗阻.pptVIP

慢性假性肠梗阻 温州市第二人民医院肝胆外科 陈峰 一、概述 慢性假性肠梗阻（CIP）是由于肠道肌肉神经病变引起的肠道运动功能障碍性疾病，表现为反复发作或持续存在的肠梗阻，而无肠道机械性梗阻的证据。 二、发病原因 1.原发性慢性假性肠梗阻，又称慢性特发性假性肠梗阻，1970年由Maldonado正式命名。其病因不清楚，可能与染色体显性遗传有关，许多病人具有家庭史，且可累及胃肠道以外的一些脏器(如膀胱)，故有人称之为家族性内脏肌病或遗传性空肠内脏肌病。根据肠壁的病变情况可分为以下3种： (1)肌病性假性肠梗阻(内脏肌病)：病变主要在肠壁平滑肌，可分家族性或散发性。其主要病理变化是肠壁环行肌或纵行肌的退行性变，以后者为甚。有时肌肉完全萎缩，并被胶原代替。 (2)神经病性假性肠梗阻(内脏神经病)：病变主要在肠壁肌肉间神经丛的神经，可为散发性或家族性。1969年Dyer等报道发现其病理变化主要发生在肠壁肌间神经丛，表现为神经元和神经元突起的退行性变和肿胀，有些病例尚有神经系统的其他部分受累。 (3)乙酰胆碱受体功能缺陷性假性肠梗阻：无肌肉或神经的器质性异常发现，但生理试验测定有肠运动功能的异常。1981年Bannister等报道1例假性肠梗阻，经组织切片检查未发现有肌肉或神经疾病的组织学变化，认为该病例的发生可能与肠平滑肌的毒蕈碱乙酰胆碱受体功能的缺陷有关。 2.继发性慢性假性肠梗阻 多继发于其他疾病或因滥用药物所致。与慢性假性肠梗阻有关的疾病和药物有： (1)小肠平滑肌疾病：①胶原血管性疾病：硬皮病、进行性全身性硬化症、皮肌炎、多发性肌炎、全身性红斑狼疮;②浸润性肌肉疾病：淀粉样变;③原发性肌肉疾病：强直性肌营养不良、进行性肌营养不良;④其他：蜡样色素沉着症、非热带口腔炎腹泻。 (2)内分泌疾病：①甲状腺功能减退;②糖尿病;③嗜铬细胞瘤。 (3)神经性疾病：帕金森病、家族性自主性功能失调、Hirshsprung病、精神病、小肠神经节病。 (4)药物性原因：①毒性药物：铅中毒、蘑菇中毒;②药物副作用：酚噻嗪类、三环抗抑郁药、抗帕金森病药、神经节阻滞剂、氯压定。 (5)电解质紊乱：低血钾、低血钙、低血镁、尿毒症。 (6)其他：空回肠旁路、空肠憩室、脊索损伤、恶性肿瘤。 其中以系统性硬化症致慢性假性肠梗阻为多见，其主要病理变化为肠壁平滑肌萎缩和纤维化，又以环行肌的病变为甚;淀粉样变性可见肠壁肌层内有大量淀粉沉积;黏液性水肿肠壁肌层有黏液性水肿物质;糖尿病在肠壁肌肉和肌间神经丛常无明显改变。 三、发病机制 1.基因突变 肠神经元来源于胚胎发育中的后脑迷走神经嵴，迷走神经嵴细胞通过口-尾途径移生于胃肠道或在腰骶部水平经尾-口途径移行至后肠腔，然后转化为成神经细胞或成神经胶质细胞，定居于胃肠道进而分化成熟为肠神经细胞和胶质细胞。在此过程中有许多生物大分子参与其信号传导，编码这些分子的特定基因突变导致肠神经元正确移行和分化障碍可能导致CIP。 2.Cajal细胞（ICC）缺失及功能异常 ICC 位于消化道纵行和环行平滑肌之间，是一种兼有成纤维细胞和平滑肌细胞特性的间质细胞，与两层平滑肌均形成紧密的缝隙连接，是消化道慢波的起步点，也称肠起搏细胞。 ICC 表达CD17+（c-kit）和CD34+抗原，其中c-kit是 ICC 特异性的免疫组织化学染色标志物。 Jain等发现，6例原发性CIP患者ckit+ ICC 全部缺失，而正常对照组、其他非17例非原发性CIP肠道动力疾病组患者， ICC 的数目和分布均正常。Streutker等报道，38例小肠或大肠CIP的患者中有10例CD17+（c-kit）和CD34+的 ICC 和CD34+纤维原细胞缺失或大量减少，而对照组12例Crohn和结直肠肿瘤的患者未发现异常，故 ICC 的正确移行和分化障碍可能导致CIP。 3.平滑肌细胞的自身免疫 部分肌病型假性肠梗阻可能由肠平滑肌细胞的自身免疫引起，在病史中可观察到红细胞沉降率轻度增快，抗中性粒细胞胞质抗体、抗DNA、抗平滑肌抗体滴度增高。肠全层活检示T淋巴细胞性肌炎，环形肌层更为显著，肌动蛋白α免疫标记的平滑肌细胞减少甚至消失。肠平滑肌细胞可能像抗原提呈细胞那样激活T细胞，参与炎性反应，继而导致自身破坏。 4.继发性CIP的发病机制 脑干部位肿瘤、帕金森病、颅内感染等导致胃肠中枢器质性损伤或功能异常，脊髓病变及腹膜后肿瘤压迫迷走神经、盆神经、糖尿病并发末梢神经病变，副癌综合征、病毒感染造成肠神经元破坏，均可使胃肠道运动功能障碍，引起CIP。 系统性红斑狼疮、硬皮病、淀粉样变性、皮肌炎与多发性肌炎等引起肠道平滑肌结构和功能损害而引起CIP。体内某些激素水平异常、电解质紊乱，如嗜铬细胞瘤分泌大量儿茶酚胺、甲状旁腺功减退等导致低钙血症等使肠道平滑