对脓毒症治疗指南的理解.docxVIP

对最新脓毒症治疗指南的理解 笫二军医大学东方肝胆外科医院麻醉科李泉俞卫锋 2002年，欧洲危重病学会(ESICM)、美国危重病学会(SCCM) 和国际脓毒症论坛(ISF)等11家国际学术组织发起了 SSC(surviving sepsis campaign)战役，并在“巴塞罗那宣言”中捉岀5年降低脓 毒症病死率25%的目标。2004年，Critical Care Medicine和 Intensive Care Medicine杂志正式出版了 SSC 循证医学为基础的 脓毒症治疗指南”，旨在金球推广脓毒症规范化治疗策略。指南内容 严格按照循证医学评分，加强研究成果的可靠性、可信性并及时更新, 将全球脓毒症研究的最新成果更快更广泛地应用于临床一线。 一、早期目标指导治疗 严重的脓毒症和脓毒性休克在早期容量尚未复苏时，常常表现为 血管容量不足、外周血管扩张、心肌抑制和高代谢状态。高代谢会引 起过度的氧需求，而循环衰竭会使组织氧供不足，如不能及时解决二 者之间的矛盾，则会导致全身组织缺氧。近来Rivers等人的研究表 明，若在早期治疗中使严重的脓毒症和脓毒性休克患者的心脏前负 荷、后负荷及收缩力达到最优化可以提高生存的机会［1］。Rivers等 人采取胶体溶液或晶体溶液与血管活性纱物复合，并输入红细胞以提 高氧供。容量复苏的目标是保证充足的氧供，氧供的评价指标包括混 合静脉氧饱和度、乳酸盐浓度、碱缺失和pH值。根据这些指标指导 临床治疗的方法称为EGDTo接受EGDT的患者比接受受标准复苏治疗 的对照组患者在前6h要接受更多的液体、血管活性药物支持和输血, 从而使中心静脉压达8^12mmHg (lmmHg=O. 133kPa)＞平均动脉压介于 65^90mmHg及中心静脉氧饱和度大于70%。在随后的7?72h的时间内， 与接受标准复苏治疗的患者相比，接受EGDT的患者的平均中心静脉 氧浓度较高，平均乳酸盐浓度较低，平均碱缺失较低，而平均pH值 较高，患者死亡率明显降低。因此，对严重的脓毒症患者实施GEDT 可以恢复氧供和氧需之间的平衡，从而改善纶存状况。 1 ?容量复苏：在脓毒症时，多种介质导了血管舒张、微循环渗透 性升高和血清蛋白的毛细血管渗透性增加，继而导致血容量、心脏前 负荷和心输出量的减少以及组织血供和氧供的不足。因此，容量复苏 治疗对于恢复和维持组织氧供十分必要。但目前尚不清楚哪种液体对 容量复苏的效果最佳。应用晶体液进行容量复苏非常普遍，但胶体液 在降低微循环渗透性和减少毛细血管漏方面的作用更强。对猪脓毒症 休克模型分别应用瓮乙基淀粉和改进型液体凝胶及Ringer s液进 行治疗的结果发现，注入4%或8%改进型液体凝胶和6%軽乙基淀粉比 液入Ringer，s液能更好地维持血浆容量和胶体渗透压［2］。但在临 床试验中，应用晶体液或胶体液的脓毒性休克患者在死广率、ICU治 疗时间及肺水肿的发生率之间并无显著差别［3］。因此，在临床上进 行液体复苏时，不管被充何种液体，关键是保证能迅速补充足量的液 体，以保证血容量与血管容量Z间的平衡。 2.血管收缩剂的应用：为了维持组织充足的氧供，必须把全身动 脉压保持在一定的水平上，因此在充分的容量复苏后，通常应用肾上 腺素、去甲肾上腺索、多巴胺、多巴酚丁胺和苯肾上腺索等短效拟交 感神经剂來达到上述目的。(1)多巴胺(dopamine)多巴胺通过B 1- 和a-拮抗作用提高血压。早期实验表明，多巴胺在低剂量时对肾具 有保护作用，但故近研究对这一观点提出异议。随机双盲实验发现， 对于具有早期肾功能障碍(少尿或血清肌軒浓度升高)的全身炎症反 应综合征患者来说，应用低剂量的多巴胺(每分钟2ug/kg)与应用 安慰剂在血清肌酹峰值、对血液透析的需求、肾功能恢复时间、ICU 治疗或住院时间、机械通气时间及生存率方面都没有显著差别［4］。 因此，多巴胺目前在临床上已不作为治疗脓毒性休克的一线用药。此 外和去甲肾上腺素相比，多巴胺经常引起严重的心动过速，这也限制 了它的应用。(2)去甲肾上腺素(norepinephrine, NE) NE是目前 脓毒性休克治疗的一线用药，其临床功效优于多巴胺。Meadows等报 道，对多巴胺和多巴酚丁胺不起反应的脓毒性休克患者，当换成NE 后血压回升，且尿量增加，比多巴胺能更为迅速和可靠地升高血压 ［5］o还有研究表明，用NE治疗脓毒性休克，死亡率较多巴胺的肾上 腺素低［6］。虽然效果明确，但高剂量的NE会导致组织氧需增加、肾 和肠系膜血流减少、肺血管抵抗增加及心律失常。(3)血管加压素 (vasopressin )血管加压素，即抗利尿激素(antidiuretic hormone, ADH),是在低渗或低血压刺激下由垂体分泌的一种强力缩血 管物质，对维持全身动脉压功效