患者样用-秋田大学医学部附属病院.DOCVIP

発行元：放射線科６版　PAGE \* MERGEFORMAT1/2 診療情報提供書（PET-CT検査依頼書） 秋田大学医学部附属病院　放射線科担当医　行　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日 検査予約日時　　　　　年　　　月　　　日（午前?午後）　　　　時　　　　分 医療機関名 TEL　　　　　　（　　　　　）　　　　　　　　　内線?PHS（　　　　　　） 診療科 担当医師氏名 ふりがな 生年月日 患者氏名 男 ? 女　 明?大?昭?平 　　　　年　　　　月　　　　日　　　　歳 住　所 〒（　　　　　　-　　　　　　） TEL　　　　　　　（　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　携帯　　　　　　　（　　　　　　　　） 当院受診歴 無　　?　　有　　（ＩＤ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 臨床診断 □ 脳腫瘍　□ 頭頸部癌（　　　　　　）□ 肺癌 □ 乳癌　□ 食道癌　□ 胃癌（早期胃癌除く）□ 大腸癌　□ GIST　□ 肝細胞癌　□ 転移性肝癌　□ 胆嚢?胆管癌　□ 膵癌　□ 前立腺癌　□子宮癌　□卵巣癌　□ 悪性リンパ腫　□ 多発性骨髄腫　□ 骨軟部腫瘍　□ 悪性黒色腫　□原発不明癌　□てんかん　 □ 心疾患(虚血性心疾患?心サルコイドーシス) 　□血管炎　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　） 検査目的 □病期診断　□転移?再発診断　□原発巣検索　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 貴院施行済検査 □ＣＴ　　□ＭＲ　　□ＲＩ　　□ＵＳ　　□その他（　　　　　　　　　　）　※可能なら持参させてください 腫瘍マーカー値 病理診断 □　悪性の診断済み（診断名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □　悪性の確定未だが、病歴?身体所見?画像所見?腫瘍マーカー?経過等から臨床的に高い蓋然性をもって悪性腫瘍と診断される。 臨床経過等 PET検査歴　　無　?　有　　（　　　　　　　　年　　　　月）　有の場合検査施設　秋田大学　?　その他 手術歴 化学療法 放射線治療 無　　?　　有　　　　　　　　年　　　　　　月　部位（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 無　　?　　有　　　　　　　　年　　　　　　月 無　　?　　有　　　　　　　　年　　　　　　月　部位（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 糖尿病　　　　無　?　不明　?有　→　使用薬剤名（　　　　　　　　　　　　　　　　）※検査当日朝は服用させないでください 原則として当日はインスリンや糖尿病薬を使用せずに200mg/dl以下にコントロールいただけますようお願いします。 身長/体重　（　　　　　　）cm　（　　　　　　）kg 高カロリー輸液　　無　　?　有 感染症　　　　　無　　?　　有（　　　　　　　　　） 介助なしでの歩行?検査台への乗り降り　　　　可　　?　不可　 移動方法　　　　　　　　自立歩行　?　要介助 ?　車いす 妊娠/授乳　　 無　　?　　有 ペースメーカー/ＩＣＤ　　無　　?　　有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 閉所恐怖症　　無　　?　　有　　?　　不明 30分間の静止（仰向け）　　　　　可　　?　　不可 腎機能異常　 無　 ?　有　　（飲水負荷　　可　?　不可） 同一月ガリウムシンチ　　無　?　有　→　※有の場合は検査できませんのでご注意ください 検査が保険適用外となった場合　　（　自費で行う　?　予約キャンセル　） その他留意事項 PET-CT検査ご依頼の際は、この用紙に必要事項を記載の上、 秋田大学医学部附属病院 地域医療患者支援センター　電話 018（884）6283 に連絡して予約をおとりいただいた後、この診療情報提供書に必要事項をご記入のうえ，FAXにてお送りください。 秋田大学医学部附属病院 地域医療患者支援センター FAX番号 018（884）6564 別紙「PET-CTご依頼の先生方へ」などをご参照の上、保険適用か否かご検討ください。なお、保険適用のない理由でお申し込みの場合、全額自由診療（検査のみで10万円前後）となります。 同一月内にガリウムシンチグラフィが行われている場合、保険適用になりません。ご注意ください。 主治医のお立場から、患者さんに検査の目的、概要、コスト、検査前絶食?運動制限、飲用水500mlの持参（ペットボトルのお水など）など、必須事項についてご説明の上、同意を取得して頂けますよう、お願い申し上げます。同意を取得されましたら、下記にご署名を頂けますよう、お願いします。また本書を複写し、一部を貴院の診療録に貼付して保存ください。 検査前、最低4時間（できれば6時間。心サルコイドーシスの検査は12時