试验动物行政许可生产申请书申请单位盖章申请事项.DOC

附件1 实验动物行政许可 （生产） 申　　请　　书 申请单位（盖章）： 申请事项： □新申请 □延续 联系人： 联系电话： 广东省科学技术厅制 二〇一六年  申报部门信息 单位名称 法定代表人 单位地址 邮编 申报部门 业务类别 实验动物生产许可 联系人 联系电话 邮箱 法定代表人签名： 单位盖章： 二、申请事项 序号 动物品种 动物品系 动物等级 设施面积 设施详细地址（房间号） 动物来源（填写出售单位） 引种数量 引种时间 三、简要描述本单位生产实验动物的目的，以及生产的实验动物种类，填写实验动物管理委员会、实验动物伦理委员会以及与实验动物管理相关部门的职责（主要体现实验动物安全管理的职责分配），申请延续的单位需要填写管理执行情况（限500字内） 四、法定代表人授权委托书 授 权 委 托 书 委托人（单位名称）： 法定代表人： 电话： 地址： 被委托人（姓名）： 性别： 年龄： 工作单位： 电话： 兹授权 （被委托人）代为办理申请实验动物许可证事宜。 委托权限（请在以下方框内打勾）： □代为提交有关材料 □代为签收有关法律文书 □代为参与现场考评 □其它： 委托时限：自 年 月 日至 年 月 日止 委 托 人（盖章）： 法定代表人（签字）： 被委托人（签字）： 委托日期： 年 月 日  五、专业技术人员名单及基本信息列表 填表说明： 岗位指专业技术人员岗位。专业技术人员包括：管理人员，饲养人员，实验技术人员，检测人员，兽医等 资质证明包括：实验动物从业人员培训证书；畜牧兽医、生物医学等相关专业的毕业证明；实验动物工作一年以上工作经验证明 序号 姓名 性别 岗位 资质证明 证明材料名称及编号 六、实验动物质量控制方案制订和执行情况（申请延续的单位需要填写执行情况）。附件提供动物质量检测汇总表，内容必须包括检测项目，检测时间，检测结果。（限500字内） 七、实验动物质量检测汇总表 八、实验动物繁殖育种和遗传质量控制方案制订和执行情况（申请延续的单位需要增加执行情况）附件提供动物遗传质量检测汇总表，内容必须包括检测项目，检测时间，检测结果。（限500字内） 九、实验动物遗传质量检测汇总表 十、实验物相关产品包括实验动物饲料、垫料、笼器具、饮水等；制订相关产品质量控制方案。如购买产品，附件提供购买汇总表，内容包括产品名称、产品种类（或型号），出售单位，购买时间，质量合格证编号或检测报告编号等。（限500字） 十一、实验动物相关产品购买汇总表 序号 产品名称 种类或型号 出售单位 购买时间 质量合格证明或报告编号 十二、实验动物设施环境质量控制方案（申请延续的单位需要填写执行情况）。附件提供设施环境检测汇总表，内容必须包括检测项目，检测时间，检测结果。（限500字） 十三、动物实验设施环境检测汇总表 序号 检测项目 检测时间 检测方式 检测结果 十四、实验动物安全管理方案制订，内容包括应急方案、废弃物品处理方案。（申请延续的单位需要填写执行情况）（限500字） 十五、实验动物伦理和福利方案制订，内容包括实验动物生产、使用和运输过程中如何维护动物福利，关爱实验动物，防止虐待实验动物行为，手术进行时的麻醉、止痛和安乐死等措施。（申请延续的单位需要填写执行情况）（限500字） 广东省行政审批标准 （事项编码：102813002） 十六、标准操作规程目录 序号 内容 文件编号 文件名称 1 SOP制定编写管理规定 2 实验动物设施运行管理与维护操作规程 3 实验动物设施清洁卫生、消毒操作规 4 实验动物选种、育种操作规程 5 实验动物生产繁殖操作规程 6 实验动物饲养管理操作规程 7 实验动物使用设施、饲料、垫料、饮用水质量控制操作规程 8 人员进出实验动物设施操作规程 9 物品进出实验动物设施操作规程 10 实验动物进出实验设施操作规程 11 实验动物抓取、保定操作规程 12 实验动物标记分组、给药、采血、麻醉、解剖取材操作规程 13 实验动物疾病隔离操作规程 14 实验动物安乐死操作规程 15 实验动物尸体、废弃物处理操作规程 16 实验动物质量控制操作规程