历下区中小学生信息采集登记表.DOCVIP

山东省济南第三十四中学 做有内涵、有品质、有品位、有温度的教育，办老百姓家门口的好学校 建温馨家园 多彩学园 书香校园 编号：JN34Z201802 济南第三十四中学学生信息采集登记表 （2018级） 姓名 性别 民族 一寸彩色照片 （免冠） 身份证号码 出生 日期 户口所在地 籍贯 现住址 通讯 地址 担任班干部情况 监护人信息 监护人 姓名 关系 工作单位 联系电话 父母学历 入学信息 （据实填写以下信息栏或在相应位置打“√”） 毕业 小学 是否择校 ○是 ○否 是否 独子 ○是 ○否 学生 类别 ○普通学生 ○随班就读学生 是否特困 家庭 ○是 ○否 健康 状况 ○健康或良好 ○一般或较弱 ○ 级残疾 是否有不适于运动的疾病 ○是 ○否，具体疾病描述： 其他学籍信息（据实填写以下信息栏或在相应位置打“√”） 特长 外语语种 血型 户口 性质 ○农业户口 ○非农业户口 港澳台侨 ○港澳 ○台胞 ○侨眷 ○华侨 ○外籍华人 ○其他： 流动 人口 状况 ○非流动人口 ○外来务工子女 ○军转干子女 ○外来经商子女 ○外来投资子女 ○其他 说明：1.采集的学生信息将用于建立和完善山东省中小学学籍信息库，请各学校和学生家长根据其户口登记信息和实际情况真实填写，学校对学生信息进行核实后补充学籍信息库。 2.请在“○”选项处按照家庭实际情况选择打“√”。 3.此表需由新生携带在报到时按要求上交。 4.具体填写指导见背面样表。 济南第三十四中学学生信息采集登记表（样表） （2018级） 姓名 填写学生姓名 性别 填写 学生性别 民族 填写 学生民族 一寸彩色照片 （免冠） 粘贴学生近期照片 身份证号码 填写学生身份证号码，请填写后认真核对，确保无误 出生 日期 填写学生出生日期 户口所在地 按照户口本首页内容填写 籍贯 填写**省**市**县 现住址 填写现在居住地址，具体到门牌号、楼号、单元号及房间号 通讯 地址 填写详细通讯地址 （父母可以接受信件的地址） 担任班干部情况 填写小学五、六年级担任班干部及队委情况 监护人信息 监护人 姓名 关系 工作单位 联系电话 父母学历 *** 父亲 填写详细单位名称（如是个体从业者，请填写具体从业情况） 填写保证畅通的电话号码 据实填写 *** 母亲 填写详细单位名称（如是个体从业者，请填写具体从业情况） 填写保证畅通的电话号码 据实填写 入学信息 （据实填写以下信息栏或在相应位置打“√”） 毕业 小学 是否择校 ○是 ○否 是否独子 ○是 ○否 学生 类别 ○普通学生 ○随班就读学生 是否特困 家庭 ○是 ○否 健康 状况 ○健康或良好 ○一般或较弱 ○ 级残疾 是否有不适于运动的疾病 ○是 ○否 具体疾病描述： 请务必准确填写此栏 其他学籍信息（据实填写以下信息栏或在相应位置打“√”） 特长 外语语种 血型 户口 性质 ○农业户口 ○非农业户口 港澳台侨 ○港澳 ○台胞 ○侨眷 ○华侨 ○外籍华人 ○其他： 流动 人口 状况 ○非流动人口 ○外来务工子女 ○军转干子女 ○外来经商子女 ○外来投资子女 ○其他 说明：1.采集的学生信息将用于建立和完善山东省中小学学籍信息库，请各学校和学生家长根据其户口登记信息和实际情况真实填写，学校对学生信息进行核实后补充学籍信息库。 2.请在“○”选项处按照家庭实际情况选择打“√”。 3.此表需由新生携带在报到时按要求上交。 4.具体填写指导见背面样表。