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生涯研修记录认定申请书-日本病院药剂师会
日本病院薬剤師会
生涯研修記録?認定申請書
都道府県 病院薬剤師会会長 殿
日病薬会員番号:
所属施設名: ( 床)
フリガナ:
会員名:
下記の通り、研修単位を報告致します。
平成 年度分
(1)学会?学術大会
(2)研修会?講習会
(3)e-ラーニング
(4)実習研修
単位
単位
単位
単位
(5)グループ研修
(6)自己研修
(7)学術論文掲載
合計
単位
単位
単位
単位
※自己申請に基づき年間40単位以上取得した場合、研修認定の申請ができる
申請は単年度(4月1日より翌年3月31日まで)単位とする
※研修区分(1)、(2)及び(3)について年間合計12単位以上取得していること
※前年度未認定者に限り、研修区分(1)及び(2)の前年度の単位を認める
※研修区分(4)について年間5単位以下であること
※研修区分(6)について年間5単位以下であること
※申請書提出期限は研修期間の次年度の4月末日までとする
研修記録
(1)学会?学術大会?学術集会
参加:30分0.25単位(1日上限4単位)
講師?演者:1回1単位付与
日時
時間数
研修内容
単位
証明書の有無(確認印可)
小計 単位
研修記録
(2)研修会?講習会
参加:30分0.25単位(1日上限4単位)
講師?演者:1回1単位付与
日時
時間数
研修内容
単位
証明書の有無(確認印可)
小計 単位
研修記録
(3)日本病院薬剤師会が実施するe-ラーニング
参加:30分0.25単位(単位取得証明書?受講履歴一覧表の写しを添付すること)
演者:1回1単位付与
日時
時間数
研修内容
単位
証明書の有無(確認印可)
小計 単位
研修記録
(4)実習研修
参加:30分0.25単位(ただし、年間上限5単位)
日時
時間数
研修内容
単位
証明書の有無(確認印可)
小計 単位
研修記録
(5)グループ研修
参加:30分0.25単位
日時
時間数
研修内容
単位
証明書の有無(確認印可)
小計 単位
研修記録
(6)自己研修
1時間0.25単位(ただし、年間上限5単位)
日時
時間数
研修内容
単位
証明書の有無(確認印可)
小計 単位
研修記録
(7)学術論文等掲載(当該論文表紙の写しを提出すること)
査読のあるもの1報:3単位(共著者は1単位)
査読のないもの1報:1単位(共著者は1単位)
著者名
(該当する方に申請者の氏名を記入)
論文題名
学術雑誌名
掲載年
巻?号
初頁~終頁
筆頭著者名
共著者名
筆頭著者名
共著者名
筆頭著者名
共著者名
筆頭著者名
共著者名
筆頭著者名
共著者名
筆頭著者名
共著者名
筆頭著者名
共著者名
筆頭著者名
共著者名
小計 単位
別添1
研修の区分
(1)学会、学術大会、学術集会
① 下記団体が主催する学会、学術大会、学術集会等
?日本病院薬剤師会
?日本医療薬学会
?日本薬学会
?日本薬剤師会
?各都道府県病院薬剤師会
?各都道府県薬剤師会
?日本医学会関連学術団体
② その他、各都道府県病薬が認定した医学?薬学関連の学術集会
(日本学術会議(協力学術研究団体を含む)等)
(2)研修会、講習会
① 下記団体が主催する研修会、講習会等
?日本病院薬剤師会
?各都道府県病院薬剤師会
?日本薬剤師会
?各都道府県薬剤師会(支部を含む)
?日本薬剤師研修センター
?薬科大学,薬学部
?日本医学会関連学術団体
② その他、各都道府県病薬が認定した医学?薬学関連の研修会?講習会
(3)日本病院薬剤師会が実施するe-ラーニング
(4)実習研修
① 他医療?医薬関連施設の見学?研修
② 実技を伴う研修会など
(5)グループ研修
① (2)に定める研修会、講習会以外の集合研修
② 薬局?薬剤部内、施設内、地域?職域などのグループによる勉強会
(6)自己研修
① 病院薬剤師業務、薬学、医学関連の雑誌?書籍などによる学習
② 視聴覚機器を利用した研修
③ 日本病院薬剤師会以外の団体が実施するe-ラーニング
(7)学術論文等掲載(当該論文表紙の写しを提出)
① 学会誌に掲載された原著論文、資料、ノート
② 日病薬誌に掲載された論文
③ 総説、解説、著書(分担を含む)など
④ その他各都道府県病薬が認定したもの
別添2
評価(単位)基準
(1)学会、学術大会、学術集会
参加 30分 0.25単位(ただし、1日上限4単位)
講師、演者は1回1単位付与
各都道府県病
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