保险公司非车险未决赔案管理办法.docVIP

XXXX保险股份有限公司 非车险未决赔案管理办法 目录 总则 立案时间 立案金额 业务申报系统登录 未决赔案再保通报 未决赔案跟踪 未决赔款金额调整 未决赔案统计 责任人 附则 总则 为规范公司非车险未决赔案管理工作，提高未决赔案处理质量和效率，准确计提未决赔款准备金，确保公司的经营安全和稳定，根据《XXXX保险股份有限公司非车险理赔管理规定》制定本办法。 立案时间 理赔内勤应于接到报案当日在核心业务系统中进行相关报案情况的录入（遇节假日顺延至第一个工作日），并于接报案录入的10日内完成未决赔款金额的录入。 未决赔款金额于核心业务系统理赔模块查勘处理页面中录入，在进行立案处理保存后转为有效的未决赔款准备金。 立案金额 一般案件：未决赔款金额根据现场查勘清点情况及相关证明资料，依据保险合同约定做出的估损金额登录。 拟拒赔案件：应按照查勘确定的估损金额进行登录，不得以拒赔为由不登录或延迟登录。 共保案件：对于我司首席共保的项目，应根据上述两种情况按照我司承保份额进行立案金额登录；对于共保非首席项目，在收到首席承保人的具体报案及估损信息后按照我司承保份额进行立案金额登录。 对于无法在收到被保险人或索赔人报案通知之日起10天内评估出全部损失金额的案件，应根据已有证明资料和信息可以确定的最低数额进行立案金额的登录。全部损失一旦可以估计，应及时调整立案金额。 业务申报系统登录 登录原则： 所有非车险赔案自接报案之日起所有处理过程应登录在局域网业务申报系统理赔审批流程管理模块内。权限内赔案登录于“权限内业务登记”模块，超权限赔案登录于“超权限业务登记”模块。 意健险赔案属以下情况的，必须登录，其他情况的可免除登录： 1．涉及死亡或残疾的； 2．被保险人住院治疗且估损金额高于人民币1万元（含）的； 3．上述情形以外，但对保险责任或损失核定存在争议的。 登录内容： 1．赔案首次登录基本要素 基本信息：赔案号、保单号、被保险人、险种、业务申报系统承保审批流程管理承保链接； 报案信息：报案人及身份、报案时间； 事故信息：出险时间、出险地点、出险标的、事故经过； 损失情况：报损金额、估损金额； 理赔安排：已进行事项、下一步安排等。 2．赔案处理进程和重要节点 包括系统立案日期、立案金额、保险责任认定、损失金额核定、预付赔款等内容，同时包括调查重点难点、争议异议问题、重要沟通内容、重要关键材料等方面。 未决赔案再保通报 对于承保时安排临分的业务，出险后无论损失金额大小，各机构应及时填具《赔案通知单》，通报总公司再保部门。 未决赔案跟踪 一般赔案（估损金额在RMB100万元以下且保险责任明确的案件）应在立案后两周内与被保险人保持密切的电话、邮件等形式的沟通，询问案件进展情况，以后根据情况，可以逐渐增加沟通时间间隔。 疑难案件应在立案后，每周了解案件进展，并随时向主管领导汇报，并将每次联系内容登记到业务申报系统理赔审批流程管理中。待案件进展明了，损失基本确定后，可以逐渐增加沟通时间间隔，直到结案。 重大案件（估损金额在RMB100万元以上，含100万），应在立案后，每周了解案件进展，并随时向主管领导汇报，并将每次联系内容登记到业务申报系统理赔审批流程管理中。待案件进展明了，损失基本确定后，可以逐渐增加沟通时间间隔，直到结案。 在赔案跟踪处理过程中，涉及到重大事项（如责任认定、损失确定以及理算，拟拒赔等），应在第一时间将重要情况向总公司书面汇报，收到总公司批复后，方可与被保险人确定最终处理方案。 未决赔款金额调整 各级核赔人应恪尽职责，科学核定损失金额，并及时根据赔案处理进展，对已立案案件未决赔款金额偏差较大的做出调整。 对于已立案案件未决金额的修改（增加或减少）达到或超过人民币10万元的，须在业务申报系统理赔审批流程管理模块该案登记信息内说明原因，经总公司审批同意后方能在核心业务系统中修改。 未决赔案统计 各机构必须对未决赔案实行专门统计，专人管理，督促未决赔案有序、有效地推进解决。 各机构应于每月底对所有超权限赔案的处理情况进行更新，并于次月五日前将最新进展登记于业务申报系统理赔审批流程管理模块相应的赔案记录中。 责任人 每一未决赔案，在立案时应确定责任人。第一责任人是各机构核赔人；第二责任人是总公司核保核赔部负责人；分管核赔的总经理室成员负领导责任。责任人应跟踪未决赔案进展并及时调整未决赔案金额。对未按照本规定执行的机构将视情节轻重对相关责任人给予相应处罚，并进行通报批评。 对于擅自以零金额结案或以小金额结案以达到重新立案、更改估损金额的做法，或者对于未决赔款金额录入存在恶意偏差的，一经查实，将对相关机构第一责任人和第二责任人加重处罚，分管核赔的总经理室成员将负连带责任。 附则 本规定由XXXX保险股份有限公司总公司运营管理部负责解释和修订。 本规定