《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》解读与适用-庄洪胜.pdfVIP

一 、 意 外 伤 害 保 险 的概 念 意外伤害保险的概念 意外伤害保 险是指被保 险人在保 险期 间 内，因遭受意外事故或 因此而导致残疾或死亡时，由保 险人依约给付被保 险人或受益人保 险金 的行为 。一般 的意外伤害保 险合 同中为 了使意外伤害 的含义更 加 明确 ，往往对意外事故都加 以规定，诸如使用 “外来、非本意的、 突发的、非疾病 的”等词句 以使其 内涵 比较清楚。 意外事故 的构成要件 一般来说，构成意外伤害，必须具备 以下的条件 ： “外来的”，即必须是外来的或外界原因造成 的事故。这里 “外来 的”是指伤害 由被保险人 自身 以外的原因造成 的。比如，在交 通事故 中被车撞伤；行走时被空中的降落物砸伤 ；误食毒菇致死，是 因食物有毒 引起死亡 ；失足落水溺死 ，是 由于水造成窒息；又 由于 在抬举重物 时，由于用力过猛 ，造成关节挫伤 ，这些都是外部原 因 引起 的伤害 。但如果是 由于被保险人身体 内在 的原因造成 的，如因 脑溢血而死亡就不是意外伤害，就不属于伤害保险的范畴，而应当 属于健康保险的范畴。因此，凡是来 自自身 以外的原因遭受的伤害， 都可 以称为外部而来 的事故 。但有些伤害往往很难判断究竟是疾病 还是意外事故造成 的后果 。所 以一般保 险合 同条款都规定 ，伤害保 险的伤害必须是直接 因外来 的因素造成 的外表可见 的身体受伤 ，且 与疾病或其他原 因绝对无 因果关系 。这里外表可见 的伤害并不 以身 体表皮可见 的伤害为 限，如受到暴力 的作用后 ，体表皮肤 出血和裂 伤 、组织器官缺损 、 四肢长骨完全性骨折等 ，都是外表可见 。即使 没有这些症状和体征 ，经过尸体解剖和特殊 的辅助检查 ，如病理学 检查、生化检查、 超 、 线或 扫描等影像学检查 ，发现 内部脏 器的损伤，也可作为外表可见。 “非本意的”，即必须是不可预料的意外事故，而不是故意 制造 的事故 。不可预料 的意外事故是指事故 的发生及其导致 的结果 都是偶然 的、非所预见的、非所预料 的。出于本人有意识的行为，如 自伤 ，无论是直接故意还是 间接故意 ，均不属于意外事故 。这里关 键是看造成伤害 的原 因。原 因是意外 的，伤害结果也属于意外 ；结 果虽属于意外，而原 因并非意外的，一般不认为是意外伤害 。 “突发的”即必须是突然发生的、且在瞬间完成 的。人体所 遭受 的伤害是遭遇突然 的侵袭所形成 的。侵害 的原 因与结果之 间具 有直接 瞬间的关系 ，此原 因是突发 的，而不是 日积月累形成 的，所 以长期在某种环境 、条件下工作造成 的伤害就不属于意外伤害 。如 工作在有毒气体环境 中造成职业病 与偶然依次吸人大量有毒气体而 造成对 身体 的伤害是有 区别 的，前者不属于伤害保 险的范 围。但有 些伤害结果不是立 即发生或显现 的，如头部外伤 引起 的慢性硬脑膜 下血肿 ，当时并未立 即出现症状和体征 ，经过数周 ，甚至数月 ，逐 步 出现严重的颅 内出血 的症状和体征，治疗不及时可致残疾或死亡 ， 这种现 象也应作为伤害事故 ，因为造成死亡 的原 因不是身体 内在 的 原因，而是外来 的作用 。 “非疾病 的”，即伤害必须是非疾病 的原因造成 的。广义的 疾病的概念包含损伤 ，这里的 “非疾病 的”的疾病概念是狭义的，是 排 除损伤 的。凡是 因疾病造成 的死亡 、残疾 、医疗 费的支 出都不是 意外伤害保险的范围。如颅脑外伤所致 的颅 内出血、外伤性气胸、外 伤性脾脏破裂、四肢长骨骨折等，皆是 “非疾病 的”，属于意外伤害 保险责任范畴。如高血压脑 出血、 自发性气胸 、 自发性脾脏破裂、病 理性骨折等 ，都是疾病 ，而不属于意外伤害的范畴。 以上是构成意外伤害 的不可分割 的、缺一不可 的四个要素 ，在 认定伤害保险事故 中，必须系统考虑 ，综合运用 。 二 、意外伤 害保 险 的分类 根据不 同的标准 ，从不 同的角度对意外伤害保 险可作不 同的分 类 。 按照所保风险的不 同，可将意外伤害保险分为普通意外伤害 保险和特种意外伤害保险两种 。 普通意外伤害保险是专 门为被保 险人 因意外事故 以致身体 受到损伤而提供 的保 险保 障，它