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护理查房－腔镜外科 —胆道结石 指导老师：ZZZ ZZZ：收集资料 ZZZ：护理诊断 ZZZ：护理措施 ZZZ：PPT制作 患者基本资料 床号：422病区14床 姓名：MMM 性别：女 年龄：76岁 入院诊断：胆总管结石、肝内胆管结石 简要病史 进食后呕吐伴手足颤动1年，再发5天。 患者一年前进食后出现饱胀感，伴有呕吐，为胃内容物，呕吐后出现手足颤动，伴发热大汗，持续数小时后缓解。于外院查B超示肝内胆管结石。一年来偶有发作，间期进行性缩短，期间未予正规治疗。五天前无明显诱因下上述症状再发，解黑色干燥大便。 入院时体格检查 生命征：T 37.2，P76次/分，BP 146/72mmHg,R18次/分 皮肤、黏膜、巩膜无黄染， 颈软，气管居中，全身浅表淋巴结未触及 两肺呼吸音清，未闻及啰音，心率齐，各瓣膜区未闻及杂音 专科查体：腹平坦，腹壁静脉无曲张，胸式呼吸，未见胃肠型和蠕动波。腹壁柔软，剑突下轻微压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，胆囊区无压痛，Murphy征阴性，肝浊音界在正常范围，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音（—），肠鸣音正常，未闻及血管杂音，双下肢无浮肿。 既往史 高血压： 无 糖尿病： 无 过敏史： 无 输血史 : 无 手术史、外伤史 : 无 其他疾病史 : 无 家族史： 无 个人史 出生地：温州 生长史：温州 从事工种：其他 冶游史：无 饮酒习惯：无 吸烟习惯：无 工业毒物、粉尘及放射性物质接触史：无 辅助检查 X线 肺心膈未见明显X线病灶 小气道功能异常 最大每分钟通气量重度下降 胆总管、左肝内胆管结石，胆道扩张，部分积气。 心超 肺功能 报告 CT检查 左心室舒张功能中度减退 11种戈登型态 健康感知-健康管理型态： 患者烟酒史，关心预后情况 营养-代谢型态： 患者胃纳可，无偏食，体型偏瘦。 排泄型态： 患者平素解黑色干燥大便、小便正常。 活动-运动型态： 患者患病后四肢活动正常。 睡眠-休息型态： 睡眠安，发作腹痛时难以睡安。 认知-感知型态： 患者无感知异常，对疾病认识较少。 11种戈登型态 自我认知-自我概念型态：自我感知一般，能配合医护人员的治疗和护理。担心疾病的预后和发展 角色-关系型态：医患、护患沟通正常，家庭和睦，邻里关系良好。 性-生殖型态：患者已婚，2子3女 压力-应对型态：应激能力一般，无经济负担。 价值-概念型态：患者无宗教信仰 术前护理诊断 1 舒适的改变： 与进食后腹胀、呕吐有关。 2 营养失调：低于机体需要量 与恶心呕吐食欲不振有关 3 焦虑 与胆道疾病反复发作，担心预后等有关 舒适的改变 P1 相关因素：与进食后腹胀、呕吐有关。 预期结果：患者感觉舒适 护理措施： 1.密切观察患者腹部体征，疼痛性质及程度。 2.做好心理护理，帮助患者调动积极的心理因素 3.帮助患者采取舒适的体位，可适当按摩腹部 4.遵医嘱给予解痉止痛治疗 效果评价：患者不适感减轻 营养失调 低于机体需要量 P2 相关因素： 与恶心呕吐食欲不振有关 预期结果： 改善患者营养状况 护理措施：指导病人进食低脂软食，饮食清淡、少油，禁食肥肉、蛋黄、动物脑等，少量多餐。 结果评价：效果一般 焦虑 P3 相关因素：与胆道疾病反复发作，担心预后等有关 预期结果：焦虑缓解 护理措施： 1.鼓励患者保持乐观情绪，正确对待疾病和愈后，护理人员对患者及家属进行心理评估，有针对性地进行心理疏导，生活上给予关心、照顾，尽量满足其要求，使其主动配合治疗，提高生活质量。 2.给予胆道疾病知识的宣教、饮食宣教、术前宣教。 结果评价：患者焦虑缓解 患者在全麻下行“胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术、左肝外叶切开取石” 术后病情记录 8-23: 8-24: 8-25： 患者术后返房，神志清，呼吸平稳，腹软，腹部创口敷料外层干燥，留有胃肠减压管、文式孔引流管、T管、PCIA，各引流管均在位通畅，压疮评分19分。跌倒评分1分。医嘱予外护一级，禁食，心电监护，吸氧，抗炎，补液，止血等治疗。 患者术后第一天，医嘱予改外护二级，停心电监护，停吸氧，拔除胃肠减压管，其他引流管及PCIA均在位通畅开放。 患者术后第二天，文式孔引流管在位通畅，排210ml淡血性液，T管在位通畅排400ml胆汁，PCIA在位开放，跌倒评分4分。 术后病情记录 8-26： 医嘱予改半流饮食，PCIA输毕拔除，NRS评分0分，进食后无诉腹部不适。各引流管在位通畅，文式孔排100