结核健康诊断问诊票小学校2年生中学生用样式12.DOC

中国語版 eq \o\ac(○,秘)　　　　　　　结核病体检问诊单 eq \o\ac(○,秘) 对监护人的请求 本问诊调查对于有关结核病的体检来说是绝对必要的，所以请监护人正确填写。并且，不得将本问诊调查用于除定期体检中有关结核病的体检之外的其他用途。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 校长　 川崎市立　　　　　　　　　学校　　　年级　　　班　　　组　姓名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 监护人姓名　　　 　　　　　　　　　　　　　　　填写时间　　　年　　　月　　　日 调查内容 请在其中1个答案上画上○ 问题1 您的孩子以前曾经得过结核性疾病（比如肺浸润?胸膜炎或肋膜炎?颈部淋巴腺结核）吗？ 是 年　　月左右 否 问题2 您的孩子以前曾经因为感染结核病菌而服用过预防性药物吗？ 是 年　　月左右 否 问题3 在您的孩子出生后，您家人以及与孩子住在一起的人中有人得过结核病吗？ 是 年　　月左右 否 问题4 您的孩子最近2周来一直“咳嗽”与“咳痰”吗？ 是 否 补充问题 ※问题4回答为“是”的人请继续回答下列问题 4－1 您的孩子正因为“咳嗽”与“咳痰”而到医疗机关接受治疗与检查吗？ 是 否 4－2 您的孩子被诊断为哮喘、哮喘性支气管炎等吗？ 是 否 问题5 您的孩子在过去3年内居住在日本以外的国家的总时间超过半年了吗？ 是 否 补充问题 ※问题5回答为“是”的人请继续回答下列问题 5－1 居住在哪些国家？（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 5－2 回日本后接受过X光检查吗？ 否 是　　年　　　月左右 ※问题5-2回答为“是”的人请继续回答下列问题 5－3 X光检查的结果有异常吗？ 有异常 无异常 问题６ ※以截止去年为止接受过本结核病健康检查或其他结核病健康检查的人为前提，向问题1、2、3、5中有一题以上回答为“是”的人，进一步了解。 问题 ６－１ 接到过“不需要精密检查”的通知吗？ 否 (回答问题6-3） 不 详 (回答问题6-3） 是 (回答问题6-2） ※向问题６－１回答为“是”的人了解。 问题 ６－２ 其后，您的孩子的情况有变化了吗？ 有 没有 ※向问题６－１回答为“否”或“不详”的人了解。 问题 ６－３ X光检查的结果有异常吗？ 有异常 不 详 无异常 ※如果上述问题1~5您回答成“是”，那么请您回答这些问题，以便我们在您的孩子成为精密检查的对象后就相关日程安排进行调整。 （问）您的孩子有上川崎市立小学、中学的兄弟（姐妹）吗。如果有，请填写以下问题。 裏面あり→　学校名称　　　　　　　　学校　　　年级　　　班　姓名　　　　　　　　　　 裏面あり ※请问题4、5回答为“是”的人回答下述问题，以用作成为精密检查对象时的参考信息。 （问）3个月以内接受过X光检查吗？接受过的话，检查结果是什么？请在相应的回答内容上画圈。 →　接受（有异常?无异常）　?未接受 川崎市教育委员会