新指南新工具 CRUSADE评分及出血规避策略医学课件.pptxVIP

新指南，新工具CRUSADE评分及出血规避策略2011-2012，权威指南相继出台，关注NSTE-ACS患者的出血预防出血与NSTE-ACS患者预后不良相关，须尽全力减少出血对NSTE-ACS患者，预防出血与预防缺血同样重要Eur Heart J, 2011. 32(23): p. 2999-3054.中华心血管病杂志 2012 40（5）：353-67出血致死亡风险增加的可能机制输血炎症休克停用抗血小板药贫血各种危险因素缺血支架血栓出血死亡Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-64出血增加院内死亡风险GRACE研究表明：无论何种ASC亚型，合并大出血的患者院内死亡风险均显著增高** P0.001Eur Heart J, 2003. 24(20): p. 1815-23.5.5(2.7-11.0)5.8(3.5-9.7)5.6(3.5-8.8)2.4(1.7-3.3)6.7(3.1-14.7)8.1(4.6-14.1)6.4(3.7-10.9)3.1(2.1-4.5)出血持续影响ACS患者远期预后ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的作用再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性HR(95%CI)死亡P值0.00117.6(10.8-28.7)21MI 0-1天 2-7天 8-30天 31天0.0018.2(5.0-13.6)192.9(1.6-5.3)120.0011.4(0.9-2.1)250.120.0019大出血0-1天 2-7天 8-30天 31天0.00118000170.001输血0-1天 2-7天 8-30天 31天150.00100010.5 1 2 4 8 16 32Eur Heart J. 2009;30:1457-1466.HR(95%CI)2011年7月BARC出血学术研究联合会 出血定义标准0型：无出血。1型：非活动性出血，患者无需住院或接受治疗，可能包括患者因为出血又未咨询医务人员而自行停药的事件。 2型：任何未达到3-5级的明显活动性出血（如出血量多于根据临床表现估算的出血 量，包括通过影响检查发现的出血）。符合以下标准至少一条：需要医生给予 药物治疗，导致住院或提高治疗级别，需要医务人员迅速进行评估。3型：3a：明显出血及血红蛋白降至3-5g/dl；需要输血的明显出血。 3b：明显出血及血红蛋白降至5g/dl；心脏填塞；需要外科手术干预控制的 出血（牙科、鼻科、皮肤病或痔疮除外）；需要静脉应用血管活性物质的 出血。 3c：颅内出血（不包括微出血或出血性转化，包括椎管内出血）；经尸检、影像学检查或腰椎穿刺证实的出血；损害视力的眼内出血。4型：冠状动脉旁路移植术（CABG）相关出血：48h内围手术期颅内出血；胸骨闭 合后需再次手术来控制的出血；48h内输全血或浓缩红细胞=5U；24h内胸导 管引流量=2L5型：致命性出血 5a：可能的致命性出血；临床疑为致命性出血但无尸检或影像检查证实。 5b：确定的致命性出血；经尸检或影像学检查证实的明显出血。BARC致死性出血定义案例出血定义案例ACS患者出血风险评估的数据采集和报告内容需要采集的数据和报告内容包括：患者的出血持续时间、部位、相关治疗、症状表现、严重程度、结局Steg PG et al. European Heart Journal. 2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr204出血评估的混淆因素：CABG相关出血可能掩盖非CABG相关出血PLATO研究替格瑞洛vs氯吡格雷：总出血率无显著差异，但替格瑞洛显著增加非CABG相关出血P=0.43CABG相关出血较常见，可能“掩盖”非CABG相关出血的发生，尤其是药物试验。因此，研究中即使非CABG相关出血具有显著性差异，但对比治疗对总出血率的影响组间可能无显著差异。P=0.03总体大出血率非CABG相关出血率N Engl J Med 2009;361:1045-57.抗血小板策略尚需覆盖特殊人群老年及肾功能不全患者出血风险显著增高，在制定抗血小板策略时需充分评估此类人群高龄、肾功能不全显著增高出血风险变量校正OR95%CIP值年龄(每递增10岁)1.281.21-1.370.0001女性1.431.23-1.660.0001肾功能不全史1.481.19–1.840.0004出血史2.831.94–4.130.0001平均动脉压(每递减20mmHg)1.111.04-1.190.0016Eur Heart J. 2003;24:1815-1823.国内外权威机构共同