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泌尿系统肿瘤 Neoplasms of Urological System * 肾癌的病理特点 肾细胞癌的诊断治疗指南（2014版） 临床表现 治疗 预后 随访 * 发病率 概述 是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80~90%。不包括来源于肾间质及肾盂上皮系统的各种肿瘤。 占成人恶性肿瘤的2~3%，男女发病比约2：1，各国、各地区发病率不同。 * 病因： 病因不明确—— 与遗传、吸烟、高血压及抗高血 压治疗有关。 高发年龄50-60岁。 * 传统分型（WHO1997） 新分型（2004年WHO进行修改） 肾透明细胞癌 肾透明细胞癌 乳头状肾细胞癌 乳头状肾细胞癌 肾娴色细胞癌 肾嫌色细胞癌 肾集合管癌 肾集合管癌（分为Bellini、髓样癌） 未分类肾细胞癌 未分类肾细胞癌；增加了多房囊性RC、梭形细胞癌、Xp11易位癌 * Fuhrman分级（1982） 新分级（WHO1997年） 级 合并为高分化 级 级 中分化 级 低分化、未分化 * 2002版 TNM分期 AJCC（Americanjoint cmmittee on cancer）分期 T0-无原发肿瘤 T0，无原发肿瘤 T1肿瘤局限于肾脏，最大≤7cm、T1a≤4cm；T1b≤7cm T1肿瘤局限于肾脏，最大≤7cm、T1a≤4cm；4cmT1b≤7cm T2-肿瘤局限于肾脏最大径7cm T2-肿瘤最局限于肾脏大径〉7cm 7cmT2a≤10cm；T2b10cm T3：T3a肿瘤侵及肾上腺或肾周组织；T3b肿瘤侵及深静脉或下腔静脉；T3c侵及下腔静脉 T3：肿瘤侵及肾静脉或除肾上腺外的同侧肾周组织且未超过肾周筋膜。T3a肿瘤侵及肾静脉或肾周脂肪；T3b肿瘤侵及横膈膜下下腔静脉；T3c T4，肿瘤侵犯超过肾周筋膜，N0.N1单个淋巴结转移，N2≥2个淋巴结转移 T4，肿瘤侵透肾周筋膜、同侧肾上腺。N0没有淋巴结转移；N1有淋巴结转移。 M；远处转移 M0、无远处转移。M1、有远处转移 侵及横膈膜上上腔静脉 * 血尿、肿块、疼痛 （肾癌三联征多为晚期表现，约占10%） 约10~30%以转移灶病状就诊： 骨痛、病理骨折、 神经麻痹、咳嗽、咳血等 就诊时1/4已有转移。 发热、高血压、血沉快，红细胞增多症，肝功能异常，凝血机制异常、高钙血症，高血糖； 肿瘤压迫引起精索静脉曲张； 消瘦、贫血、虚弱等晚期症状。 二、临床表现 ( Manifestation) 1、三联症： 2、副瘤综合征: 3、转移灶表现 4、临床上大于50%为无症状肾癌患者。 * 症状体征： 早期不易诊断，主要依靠影像学检查，多为体检时偶尔发现；确诊依靠病理学检查。 出现典型的三联症时已属肾癌晚期。 推荐必须包括的实验室检查：肝、肾功能；血常规、血沉、血糖、ALP、LDH。 推荐必须包括的影像学检查：腹部B超、胸、腹部CT平扫+强化。强调CT为临床分期的主要依据。 碘过敏无法强化时推荐肾素核图来评价对侧肾功能。有骨疼症状、血ALP增高、临床分期达到3期行骨显像。有头痛或相应的神经系统症状行头MRI、CT扫描；肾功能不全或CT证实下腔静脉瘤栓患者行腹部MRI。对于准备行手术治疗者无需穿刺活检。 * 中低回声占位，同时了解有无肾静脉及下腔静脉癌栓 B 超 * KUB：肾区占位，可有壳状钙化； IVP：可压迫肾盏、肾盂而变形 KUB +IVP: * CT可分期，增强强化明显 CT: * * 肿瘤信号不均匀，在T1加权像上常呈低信号或等信号 MRI: * 动脉造影可明确肿瘤血供，典型抱球征 动脉造影: * 分期： 有助于指导手术方式及判断预后 肿瘤局限于肾包膜内，d7cm为T1,7cm为T2 * 分期： 有助于指导手术方式及判断预后 T3：侵犯肾周脂肪，但局限于肾周筋膜内； T4：侵犯邻近器官或远处转移； * Ⅰ期：肿瘤局限于肾实质 Ⅱ期：病变突破肾包膜进入肾周脂肪囊、但肿瘤仍限制在Gerata’s筋膜内。 Ⅲ期：癌栓进入肾静脉或下腔静脉，癌细胞进入淋巴结转移 Ⅳ期：肿瘤侵及邻近器官或肿瘤发生远处转移。 * 肾癌鉴别 肾错构瘤： B超多为中强回声；CT占位多有不强化的低密度区（含脂肪密度） 肾 癌： B超多为中低回声，CT占位多有强化明显的中低密度区（血供丰富） * 肾癌鉴别 肾错构瘤 肾癌 * 原则：手术切除病灶为主，其他治疗为辅助 转移癌 T1a期 T1a、1b期，孤立肾、双侧肾癌、对侧肾无功能或伴有结石、肾盂炎、肾动脉狭窄、 高血压糖尿病时可