严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南.docVIP

严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南 在大多数监护治疗中心严重脓毒症（感染诱发脏器功能障碍和低灌注）和脓毒性休克（低血压不能被液体复苏和脏器功能障碍及低灌注）的死亡率高得难以令人接受。和急性心肌缺血和急性脑卒中一样，在发病开始几小时内迅速、正确的治疗可以影响预后。一组国际危重症和感染病专家，他们专门诊断和处理感染和脓毒症，代表11个组织制定临床医师能在床旁使用的临床指南，以改善脓毒症和脓毒性休克预后。这是Ⅱ期SSC。Ⅰ期SSC发起于2002年10月巴塞罗那宣言，其宗旨是降低脓毒症死亡率；Ⅲ期SSC是评估指南对临床疗效的影响。委员会经深思熟虑后所编写的文献，将发表在Critical Care Medicine增刊上。本文是共识意见摘要，介绍关键的推荐意见。这些推荐意见打算给诊治脓毒症和脓毒性休克临床医师的指南，但不适用于所有病人。对特殊病人，本指南的推荐意见不能代替临床医师的决策能力。尽管本指南主要为ICU编写的，但许多推荐意见适用于ICU以前的医疗场所。值得注意的是，由于条件所限，医师不可能完成所有推荐意见。 根据修订的delphi方法，结合以前所制定的分类（表1. 摘自参考文献3），对推荐意见进行分级。本文的分级方法是根据2001年国际脓毒症论坛所提供的资料，并采用相同的推荐意见分级方法。补充意见包括背景资料、引出推荐意见的问题、和扩展的理由（rational）。这份总结性指南以简练的文字，床旁实用为目的。2001年文件是本次工作的起点，并检索前10年MEDLINE的文献，加上手工检索相关杂志文献。每个推荐意见的是在脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克、脓毒综合症和感染之间，交叉参考。拯救脓毒症活动（Surviving Sepsis Compaign,SSC）考虑2001年文件的有关文献（自1999）和2000年至2003年再次收集的文献。委员会于2003年6月聚会，首次介绍资料与推荐意见，并进行加工修订。对推荐意见进行讨论和评论。对支持推荐意见的每个临床报告，按表1进行分级, 同时查看有无重要因素，如确定有无隐蔽的随机、双盲结果的确定、对治疗的分析和主要结果的明确定义。对每篇论文进行分组，由2-3名代表进行评议。存活率（28—30天）是标准结果，用于评估有利结果，如有另一个有利结果，则在理由中说明。如某篇论文病人数多、对下降死亡率有明确证据，则根据这一点确定这篇论文等级。不用计分法。除两点外，对所有推荐意见均达到共识。在这种情况下（推荐意见C3和H1）,用次级推荐意见给予解决，次级推荐意见是表示有不同意见。当对等级有不同意见时，咨询外面的流行病学专家。每个代表要经过1个违背公众利益问题的讨论，如有可能违背公众利益，则该代表将参加小组讨论。对全部违背公众利益的的清单附录与本文后面。会后对推荐意见进一步精细加工，委员之间利用电子邮件进行讨论。2003年10月举行第二次委员会核心成员会议，2003年12月定稿，并由共识委员会和赞助组织批准。 循证医学方法更适用于治疗方法的评估，不适用于对诊断方法的评估。请读者注意，大多数推荐意见没有高质量的报告支持。许多仅是专家意见 表1 分级系统 推荐意见级别 A. 至少有2篇Ⅰ级论文支持 B. 有1篇Ⅰ级论文支持 C. 只有Ⅱ级论文支持 D 至少1篇Ⅲ级论文支持 E. Ⅳ或Ⅴ级论文支持 证据等级 Ⅰ. 病人数多，随机研究，结果肯定；假阳性（α）误差和假阴性（β）和/或误差可能性小。 Ⅱ. 病人数少，随机研究，结果不肯定；假阳性（α）误差和假阴性（β）和/或误差可能性中至高度。 Ⅲ. 非随机，同时间对照。 Ⅳ. 非随机，历史性对照，专家意见。 Ⅴ. 病例报告，无对照组，专家意见。 Ａ.初期复苏 1. 一旦认识为严重脓毒症或脓毒症休克(低血压或乳酸酸中毒),应立即进行复苏,在住入ＩＣＵ前就要进行，不得延迟。对危重病人，一旦血清乳酸浓度升高，即使无低血压，就可确定组织低灌注。在复苏前6ｈ,脓毒症诱发低血压的早期复苏目标如下： ＣＶＰ:8～12ｍｍＨｇ, 平均动脉压:≥65ｍｍＨｇ 尿量≥0 5ｍＬ/(ｋｇ·ｈ) 中心静脉压(上腔静脉)或混合静脉氧饱和度≥70%。 分级:Ｂ 理由：经单中心随机、对照研究表明，早期定向目标治疗可改善急诊科脓毒性休克病人的死亡率。针对过过去提出的目标复苏作为前6小时内的复苏可下降28天死亡率。共识小组认为中心静脉和混合静脉氧饱和度是相当的。间断或连续解决秒二氧饱和度是可以接受的。尽管测定乳酸值是有用的，但它不能正确的衡量组织代谢状态。在机械通气的病人，推荐使用较高的中心静脉压 12-15mmHg，因胸内压增高。在腹腔压力增高时，应同样考虑。尽管脓毒症病人心率增快的因素是多种多样的，但增快的心率随输液而下降，说明容量改善的标志。 2.在严重脓毒症或脓毒症休克治疗的前6