提高肝门部胆管癌根治性切除率的手术技巧.PDF

·480’旦匠皇L盐堂!匿查!Q!!生!旦筮塑鲞箜!塑!!!!婴尘!!!!』业!!!!!!坠驾!翌 』!!z!Q!!：!!!：塑：№：! 将引发胆管的慢性炎症并因此增加狭窄的风险。胆 BDI修复的难点在于近侧胆管残端的显露及其 管金属支架的确有“支撑塑形”作用，但那是针对已 血供状态的判断，以及吻合VI的缝合技术。这些经验 有瘢痕增生病变的胆管，正常的胆管组织不需要也不 均需要术者有长时间的专业积累。对于经验缺乏的 可以指望“支撑塑形”来避免狭窄。笔者一般选用 Lc术者，强行修复BDI的结果往往不佳，此时请求紧 10～12 G的线形导尿管，近侧置入胆管，远侧跨过吻 急技术支援或暂时性地引流损伤近侧胆管不失为明 合口自肠管戳孑L引出。这类细的线型引流管不易对 智之举。 胆管产生明显的机械刺激。 (收稿日期：2016—05．19) 提高肝门部胆管癌根治性切除率的手术技巧 毛谅仇毓东+ 肝门部胆管癌，又称Klatskin瘤，是指起源于肝 门部胆管癌沿胆管浸润最通用的语言。BismuthIII型 总管、左右肝管及其汇合部的胆管上皮恶性肿瘤。根 可选择半肝或扩大半肝联合全尾状叶切除，Bismuth 治性切除是目前治疗肝门部胆管癌最有效的手段。 Ⅳ型并不是根治性手术的禁忌，可选择左／右三区联 近年来，由于影像评估水平和外科手术技术的提高， 合全尾状叶切除∞4。而肝门部胆管的变异和肿瘤对 肝门胆管癌手术切除总例数逐年上升。因此，强调根 各分支胆管的浸润程度是术前需要重视的个体因素， 治性切除尤为重要。肝门部胆管癌R0切除与R1切也是肝门部胆管癌手术的挑战所在。在血管浸润方 除相比，术后长期生存率差异很大、1J，努力提高R0 面，无论是肝动脉或门静脉侵犯，均是影响分期及预 切除率是现阶段肝门部胆管癌外科手术领域的重心 后的重要因素。文献报道，无血管侵犯的患者5年生 所在。笔者结合个人经验，重点介绍提高肝门部胆管 存率为51％，合并血管切除重建的肝门部胆管癌患 癌根治性切除率的手术技巧。 者5年生存率也可达37％(单纯门静脉切除重建)和 1术前评估要点 23％(肝动脉切除重建)，表明对于血管侵犯的患者 精确的术前影像评估是肝门部胆管癌达到R0 仍可通过积极的手术策略使患者获益∞J。笔者所在 手术切除的基础条件。随着近年来影像技术的发展， 诊疗团队已将门静脉切除重建作为常规开展技术，动 磁共振胆胰管成像和多排螺旋CT断层扫描及血管 脉切除重建也开始在部分患者中应用。笔者认为在 重建逐渐替代传统的有创性血管造影，成为肝门部胆 精确的术前评估基础上，应综合考虑技术条件、患者 管癌术前影像评估的主要手段。笔者所在的治疗组 条件、预期获益程度，选择合适的治疗策略。 目前主要采用以上两种影像检查进行术前评估。 2区域淋巴结廓清 2011年，国际肝门部胆管癌工作组制定的肝门部胆 肝门部胆管癌具有沿淋巴、神经浸润的特点。为 管癌登记系统12j，纳入肿瘤沿胆管浸润范围、肿瘤大 了提高手术根治度，术中应强调循动脉的骨骼化解 小、肿瘤生长方式、门静脉侵犯情况、肝动脉侵犯情 剖，将血管之外的神经、淋巴组织一并廓清。在第七 况、拟保留的肝体积、肝脏基础病变、淋巴结转移情 版美国癌症联合会肝门部胆管癌肿瘤分期中，N1指 况、远处转移情况等九项因素，基本涵盖了术前影像 评估的关键要素，成为术前评估的重要参考指标。通 处淋巴结转移(包含9、14、16组及下腔静脉周围淋巴 过该系统，可以完成治疗方案选择、可切除性评估；并 结)。笔者治疗组在肝门胆管癌术中，常规行