病毒性心肌炎教案.ppt

病毒感染 柯萨奇病毒（B组和A组） 埃可病毒 脊髓灰质炎病毒 腺病毒 传染性肝炎病毒 流感和副流感病毒 麻疹病毒 单纯疱疹病毒 流行性腮腺炎病毒等。 心肌细胞 早期：心肌细胞间质水肿 发展为：心肌细胞溶解、变性、细胞侵润 重者：间质增生、瘢痕形成 心肌炎侵害顺序： 左室后壁、室间隔→右心→双房 症状 表现轻重不一，取决于年龄和急性或慢性过程 预后大多良好 部分病人起病隐匿，有乏力、活动受限、心悸、胸痛症状 少数重症病人可发生心力衰竭并发严重心率紊乱、心源性休克（cardiogenic shock），甚至猝死（sudden death） 部分病人呈慢性进程，演变 心脏功能减退的表现 症状：尿少、水肿、腹胀、多汗、心慌 气短、咳嗽 体征：心动过速、心脏扩大、 末梢循环障碍、生长发育障碍 右心衰竭表现 肝大 颈静脉怒张 肝颈静脉回流征（﹢） 向心性水肿：胸水、腹水、心包积液 左心衰竭表现 呼吸急促、呼吸困难 咳泡沫痰 紫绀 重者端坐呼吸、肺部喘鸣音与水泡音 体征 心尖区第一音低钝,部分有奔马律　　主要 一般无明显器质性杂音 有心脏并发症有杂音 　　 　　心包炎　　心包磨檫音 　　两肺出现罗音和肝脾肿大　　循环衰竭 　　心界明显扩大　　脉搏微弱,血压下降 　　 按病情轻重：轻型、中间型、重型　 　　 多样性 严重的心律失常：各种期前收缩 　　　　　　　　室上性和室性心动过速 　　　　　　　　房颤和室颤 　　　　　　　Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞 心肌缺血改变：T波降低、ST－T段改变 异常Q波 动态改变 心肌缺血改变：ST段、 T 波、Q波 V1、V2、V3　　　　左室前间壁 V4、V5、V6　　　　前侧壁 Ⅱ、Ⅲ、aVF　　下壁 V7、V8、V9　　　　后壁 Ⅰ、aVL、V5　　高侧壁 V5、V6　　　　　　心尖 １、磷酸激酶(CPK) 　　　 　　　CK-MB　心肌特异性酶 ２、心肌肌钙蛋白（cTnl-cTnt）　特异性 　　敏感性优于CK-MB 　　持续时间长２周，较CK-MB长 房室大小 心室收缩功能 心包积液 瓣膜功能 咽拭子、咽冲洗液、粪便、血液、心包液中分离出病毒 结合血清抗体测定才更有意义 ELISA法,如恢复期血清抗体滴度在1:128以上亦有诊断意义. 病原学诊断依据 自患儿心包液,心包,心肌或心内膜分离到病毒,或特异性抗体阳性. 自患儿粪便,咽拭子或血液中分离到病毒,且恢复期血清抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上. 病程早期患儿血中特异性IGM抗体滴度在1：128以上阳性. 用聚合酶链反应或病毒核酸探针原位杂交法自患儿心肌或血中查到病毒核酸. 确诊条件 具有主要指标二项,或主要指标一项及次要指标二项者(含心电图指标一项),可临床诊断心肌炎. 同时具备病原学指标一项者诊断为病毒心肌炎.在发病同时伴有其他系统病毒感染者(如腮腺炎等),而无条件进行病毒学检查时,结合病史可考虑心肌炎亦系病毒感染引起. 凡不具备确认条件,但临床怀疑心肌炎时,.可作为疑似心肌炎给予必要的治疗并长期随诊.在随诊过程中根据病情变化确诊或除外心肌炎. 在考虑上述条件时应除外其他器质性心脏病,先天性房室传导阻滞,Q-T间期延长综合征,川崎病,B受体功能亢进症,以及电解质紊乱或药物引起的心电图改变. 风湿性心肌炎 中毒性心肌炎 先天性心脏病 心内膜弹力纤维增生症 原发性心肌病 代谢性疾病引起的心肌损害 休息 急性期：休息到退热后3-4周 有心功能不全及心脏扩大者：应强调绝对卧床休息,以减轻心脏负担 总的休息时间：3-6个月,随后根据具体情况逐渐增加活动量 抗感染 抗病毒　　１～２周 抗生素　　２周 改善心肌营养 　１,６二磷酸果糖:剂量：100～250mg/kg 疗程： １０～１４天 护心通（里尔统） Vit C 200mg/kg·d CoQ10 Vit E 中药生脉饮黄芪口服液 心衰的治疗 控制心衰 利尿剂 血管活性药物的应用 血管紧张素转换酶抑制剂 心肌炎的疗程 明确心肌炎：绝对卧床３个月，休息半年，免体力活动１年，从理论上讲，需吃药１年。 普通心肌炎：休息６个月 可疑心肌炎：休息３个月 　控制心衰 　治疗各种心律失常 　抢救心源性休克 治疗－Treatment 效力完全消失时间 中毒作用消失时间 效力最大时间 效力开始时间 每日平均维持量 洋地黄化总量（mg/kg） 给药法 洋地黄制剂 ＞2岁0.02~0.03 2~4天 1天 1~2h